ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ – ΠΡΩΚΤΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ – ΠΡΩΚΤΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΧΩΡΙΣ ΠΑΡΑ ΦΥΣΗ ΕΔΡΑ

Μπορούμε να αποφύγουμε την παρά φύση έδρα* (σακουλάκι ή ειλεοστομία ή κολοστομία) στον καρκινο ορθου ακόμα και όταν ο όγκος είναι κοντά στο σφιγκτήρα (έως 1εκ). 

Νέα πρωτοποριακή μέθοδος αποφυγής της μόνιμης και της προσωρινής παρά φύση έδρας (ειλεοστομίας ή κολοστομίας) για τους πολύ χαμηλούς όγκους του ορθού.

Καρκίνος ορθού: Εισαγωγή

Το ορθό αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου πριν τον πρωκτό, έχει μήκος περίπου 12-15εκ και γειτονεύει με τα υπόλοιπα όργανα της πυέλου, ουροδόχο κύστη, σπερματοδόχους και προστάτη στον άνδρα και μήτρα και κόλπο στη γυναίκα. Η θέση του ορθού και η ανατομία της πυέλου καθιστούν δύσκολη και απαιτητική την διενέργεια επεμβάσεων στην περιοχή αυτή, ειδικά στον καρκινο ορθου, για το λόγο αυτό θα πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς εντέρου.

Ο  καρκινος ορθου μαζί με τον καρκίνο παχέος εντέρου αποτελούν την τρίτη συχνότερη κακοήθη νόσο τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες.. Το 72% των καρκίνων του εντέρου εμφανίζεται στο παχύ έντερο και το 28% στο ορθό. Εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 60 με εξαίρεση τις κληρονομικές μορφές που μπορεί να αναπτυχθούν και σε νεαρές ηλικίες.  Συνεπώς συστήνεται ο έλεγχος με κολονοσκόπηση να ξεκινάει 10 έτη νωρίτερα, δηλαδή στην ηλικία των 50 ετών  και εφόσον είναι φυσιολογική να επαναλαμβάνεται ανά 5 έτη.

Το 50% των περιστατικών καρκίνου του εντέρου βρίσκονται στο ορθό και το σιγμοειδές διότι εκεί συσσωρεύονται τα κόπρανα πριν την αφόδευση τα οποία περιέχουν τις τοξικές ουσίες που προσλαμβάνουμε από τις τροφές. Η εξέλιξη ενός πολύποδα (καλόηθες αδένωμα) σε καρκίνο (κακόηθες αδενοκαρκίνωμα) γίνεται με αργό ρυθμό ώστε να χρειάζεται τουλάχιστον διάστημα 5 έως 10 ετών για αυτή την μεταβολή. Χάρη στη βραδεία εξέλιξη έχουμε τη δυνατότητα της έγκαιρης διάγνωσης με κολονοσκόπηση ανά πενταετία.

Καρκίνος ορθού: Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του ορθού αποτελούν γενετικοί παράγοντες (οικογενής πολυποδίαση, σύνδρομο Lynch, χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι, συγγενείς με ιστορικό καρκίνου). Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των συγγενών νωρίτερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό τουλάχιστον μια δεκαετία. Αν για παράδειγμα ένας γονιός εμφάνισε όγκο στο έντερο στην ηλικία των 40 καλό θα είναι να ελεγχθούν τα παιδιά του μέχρι την ηλικία των 3ο. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η διατροφή (τροφές με συντηρητικά, κόκκινο κρέας), το αλκοόλ, η παχυσαρκία και το κάπνισμα.

Καρκίνος ορθού: Θεραπεία

Ο καρκίνος του ορθού όπως και του υπόλοιπου εντέρου έχει καλή πρόγνωση εάν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά. Η αντιμετώπιση και θεραπεία του ασθενή με καρκίνο στο έντερο όπως και για κάθε άλλο είδος καρκίνου πρέπει να συντονίζεται από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών. Η διεπιστημονική ομάδα (multidisciplinary team) αποτελείτε συνήθως από τον χειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινοθεραπευτή, τον γαστρεντερολόγο, τον ακτινολόγο και τον παθολογοανατόμο. Μπορούμε να επιτύχουμε υψηλά ποσοστά ίασης στα αρχικά στάδια τα οποία φθάνουν στο 90%. Το σημαντικότερο θεραπευτικό βήμα στην όλη θεραπεία του καρκίνου του εντέρου είναι ο ριζικός και σωστός χειρουργικός καθαρισμός δηλαδή η ογκολογική κολεκτομή. Όμως ειδικά στον καρκίνο του ορθού λόγω της ανατομικής του θέσης είναι συχνά αναγκαία η προεγχειρητική θεραπεία με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (neoadjuvant therapy). Η θέση του ορθού κοντά στο σφιγκτήρα και τα υπόλοιπα όργανα της πυέλου (προστάτη, μήτρα, κόλπο, ουροδόχο κύστη,  αγγεία, νεύρα) είναι η κύρια αιτία που έχει μεγαλυτέρα ποσοστά υποτροπής από τους όγκους στο υπόλοιπο παχύ έντερο.

Η προεγχειρητική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία πρέπει να γίνεται σε όγκους που  διηθούν όλο το τοίχωμα του ορθού και βγαίνουν εκτός ή όταν υπάρχει υποψία μεταστάσεων στους λεμφαδένες. Η προεγχειρητική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία  πετυχαίνει:

  1. σμίκρυνση του όγκου – υποσταδιοποίηση
  2. αυξημένη πιθανότητα διατήρησης του σφιγκτήρα
  3. καλύτερα όρια εκτομής
  4. μειωμένη τοξικότητα
  5. καλύτερο έλεγχο τοπικής νόσου και μικρομεταστάσεων

ταυτόχρονα βέβαια επιβαρύνει την επέμβαση και αυξάνει τις πιθανές επιπλοκές όμως το όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο και πλεονεκτεί σε σχέση με το να γίνει η θεραπεία μετά την επέμβαση (μετεγχειρητική ακτινοβολία).

Το κλασικό θεραπευτικό σχήμα λοιπόν για τον καρκίνο του ορθού είναι ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (χάπι από το στόμα Xeloda) για 5 εβδομάδες, διακοπή θεραπείας για άλλες 5 εβδομάδες και μετά εξετάσεις για επανασταδιοποίηση και ακολουθεί η επέμβαση. Μετά την επέμβαση συνεχίζεται εφόσον χρειάζεται μόνο χημειοθεραπεία. Φυσικά η θεραπευτική αγωγή μπορεί να διαφέρει από το παραπάνω σχήμα εφόσον κριθεί απαραίτητο από την διεπιστημονική ομάδα.

Συνεπώς στον καρκίνο του ορθού συνήθως απαιτείται να γίνεται ακτινοβολία και χημειοθεραπεία πριν από την επέμβαση  για να επιτύχουμε καλύτερα ποσοστά θεραπείας. Αν η ακτινοβολία και χημειοθεραπεία γίνουν μετά όπως εσφαλμένα  υποστηρίζουν ορισμένοι συνάδελφοι τότε αυξάνουμε τις επιπλοκές και τα ποσοστά υποτροπής.  Εξαιρούνται από την ακτινοβολία τα πολύ αρχικά στάδια της νόσου και πάλι όμως εξατομικεύεται με βάση τον ασθενή και την ιστολογική εικόνα του όγκου, οι αποφάσεις για το θεραπευτικό πρωτόκολλο λαμβάνονται από το ογκολογικό συμβούλιο της διεπιστημονικής ομάδας που λαμβάνοντας υπόψιν την μοναδικότητα του κάθε ασθενή αποφασίζει για τη βέλτιστη αγωγή.

Καρκίνος ορθού: Σταδιοποίηση 

Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από τις εξετάσεις σταδιοποίησης του ασθενή. Η ολοκληρωμένη μελέτη του ασθενή προϋποθέτει τις παρακάτω εξετάσεις:

  1. κολονοσκόπηση με λήψη βιοψίας
  2. αξονική θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας με σκιαγραφικό
  3. αιματολογικές εξετάσεις και καρκινικοί δείκτες (CEA)
  4. μαγνητική πυέλου με πρωτόκολλο ορθού ή/και ενδοσκοπικός υπέρηχος

Οι πρώτες τρεις εξετάσεις είναι κοινές και για τον καρκίνο του εντέρου, όμως η τελευταία αποτελεί την πλέον ειδική εξέταση για το ορθό η οποία θα κρίνει μαζί με την εξέταση από τον χειρουργό  την πιθανότητα μόνιμης ή όχι παρά φύση έδρας (κολοστομία ή σακουλάκι). Είναι λοιπόν κατανοητό ότι η μαγνητική ορθού ή ο ενδοορθικός υπέρηχος πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα και από ειδικούς ακτινολόγους (μαγνητική)  ή γαστρεντερολόγους (ενδοσκοπικός υπέρηχος).

Επειδή είναι σύνηθες λάθος ο ασθενής να αντιμετωπίζεται αρχικά από τον ιατρό που ανακαλύπτει το πρόβλημα που συχνά δεν έχει την ανάλογη εμπειρία και αυτό ενίοτε δυσχεραίνει την σωστή θεραπεία, καλό είναι μόλις τεθεί η διάγνωση πολύποδα ή όγκου στο ορθό να έρχεται τόσο ο ασθενής όσο και ο ιατρός του σε επικοινωνία με την ειδική ομάδα ώστε να γίνετε μια συντονισμένη από κοινού θεραπευτική προσέγγιση του πάσχοντα.

Καρκίνος ορθού: Τα «μυστικά» της χειρουργικής του καρκίνου του ορθού

Το ορθό αποτελεί το τελικό άκρο του παχέος εντέρου και λόγω της ανατομικής του θέσης η θεραπεία του διαφοροποιείται από αυτήν του παχέος εντέρου.  Τα χαρακτηριστικά του ορθού που αυξάνουν την δυσκολία των επεμβάσεων του και προσδίδουν τον ιδιαίτερο χαρακτήρα στον καρκίνο του ορθού  είναι τα ακόλουθα:

  1. Το ορθό εντοπίζεται κυρίως έξω από την κοιλιακή χώρα, διότι απομονώνεται από τα όργανα της κοιλίας με το περιτόναιο.
  2. Το ορθό ευρίσκεται σε ένα αρκετά στενό χώρο την πύελο (λεκάνη) ο οποίος μικραίνει όσο κατεβαίνουμε προς τα κάτω προς το πυελικό έδαφος.
  3. Στον περιορισμένο αυτό χώρο δεξιά και αριστερά από το ορθό πορεύονται σημαντικά αγγεία, νεύρα (υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση) και οι ουρητήρες.
  4. Το ορθό περιβάλλεται από το μεσοορθό που αποτελείται κυρίως από λίπος και περιέχει τα αγγεία, τα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες, η ολική αφαίρεση του είναι υποχρεωτική καθώς περιέχει τους λεμφαδνες και τις πιθανές μικρομεταστάσεις που ευθύνονται για την υποτροπη της νόσου. Το ορθό συνεπώς πρέπει να αφαιρείται μαζί με το μεσοορθό και τους λεμφαδένες που αυτό περιέχει ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες υποτροπής και μεταστάσεων.
  5. Στο κατώτερο άκρο του ορθού βρίσκεται η περιοχή του πρωκτού με το σφιγκτήρα που αποτελεί το πλέον κρίσιμο σημείο για την απόφυγη της μόνιμης παρα φύση έδρας (κολοστομία ή σακουλάκι) Τα τελευταία 5 εκ του ορθού είναι  εγκλωβισμένα σε πολύ στενό χώρο ανάμεσα στα νεύρα, τα οστά της λεκάνης, την ουροδόχο κύστη, τον προστάτη (στον άνδρα) και τη μήτρα με τον κόλπο (στη γυναίκα) που η πρόσβαση είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Για όλους τους παραπάνω λόγους η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό είναι τόσο δυσχερέστερη όσο αυτός πλησιάζει στον σφιγκτήρα. Η «λύση» σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε αρχικά με την επέμβαση της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής όπου ο χειρουργός αφαιρεί το ορθό μαζί με το σφιγκτήρα. Αυτονόητο είναι ότι εφόσον αφαιρείται ο σφιγκτήρας δημιουργείται μια μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) στην κοιλιακή χώρα από την οποία αποβάλλονται τα κόπρανα.

Στην περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα (μέσο και κάτω τμήμα του ορθού δηλαδή κάτω από τα 7-8εκ από το δακτύλιο) θα πρέπει να απευθυνθούμε σε εξειδικευμένο χειρουργό εντέρου (colorectal surgeon) που μπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα χωρίς να τον αφαιρέσει και ο ασθενής διατηρεί τη φυσιολογική του λειτουργία (αποφεύγει τη μόνιμη παρά φύση έδρα). Η επέμβαση αυτή ονομάζεται «χαμηλή προσθία εκτομή» και συνοδεύεται από διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού (όταν η απόσταση είναι μικρότερη από 3εκ από το σφιγκτήρα ή 5εκ από τον δακτύλιο), μπορεί δε να γίνει ακόμα και σε όγκους 1 εκ από το σφιγκτήρα.

Η διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού γίνεται όταν ο όγκος είναι τόσο κοντά στο σφιγκτήρα (1-2εκ) που δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του χωρίς να συμπεριλάβουμε τμήμα του έσω σφιγκτήρα. Η αποκατάσταση της ανατομίας του πρωκτού γίνεται με συρραφή με ράμματα του υγιούς εντέρου πάνω στον εναπομείναντα έξω σφιγκτήρα.

Ο μεγάλος «μύθος» ότι ο ασθενής με καρκίνο του ορθού καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) πλέον έχει καταρριφθεί και αυτό είναι πολύ σημαντικό να το γνωρίζουν οι ασθενείς. Η μοναδική απόλυτη ένδειξη αφαίρεσης του σφιγκτήρα είναι όταν έχει προσβληθεί και αυτός από τον όγκο ειδάλλως ακόμα και το 1 εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα είναι ασφαλές για να γίνει μια σωστή ογκολογικά επέμβαση.

Η σύγχρονη λοιπόν τάση διεθνώς είναι η μείωση του αριθμού των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων δημιουργίας μόνιμης παρά φύση έδρας (κολοστομίας ή σακουλάκι), οι οποίες θα πρέπει να γίνονται μόνο όταν προσβάλλεται και ο σφιγκτήρας από τον καρκίνο ή όταν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα ακράτειας.

Όλα τα παραπάνω για την θεραπεία του καρκίνου του ορθού αναλύονται διεξοδικά στις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) που εκδίδονται από διεθνείς ογκολογικούς οργανισμούς του εξωτερικού όπως ο Αμερικάνικος NCCN www.nccn.org.

Καρκίνος ορθού: Λαπαροσκοπική – Ρομποτική χειρουργική

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής και της κλασικής χειρουργικής στην θεραπεία του καρκίνου του εντέρου και ειδικά του ορθού είναι ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ζητήματα και τώρα έρχεται να προστεθεί και η ρομποτική χειρουργική. Διαβάστε το πλήρες κείμενο…

Καρκίνος ορθού: Συμπεράσματα

Συνεπώς πρέπει να διαλέγουμε το χειρουργό μας με βάση την εξειδίκευση και εμπειρία του και αυτός θα μας προτείνει πια μέθοδος έχει ένδειξη για την περίπτωση μας, ειδικά στους όγκους που απέχουν 1-3εκ από το σφιγκτήρα η διασφιγκτηριακη εκτομή είναι η μέθοδος που θα μας γλιτώσει από την μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι).

Σε όγκους του ορθού που είναι αρχικού σταδίου Τ1 με χαμηλή επιθετικότητα έχει ένδειξη και η μέθοδος TEM – TAMIS που γίνεται από τον πρωκτό χωρίς τομή και με ελάχιστες παρενέργειες, ενώ για αρχικού σταδίου όγκους σε άλλα τμήματα του εντέρου ενδείκνυται η μέθοδος ESD.

Καρκίνος ορθού: Παρουσίαση νέας μεθόδου χωρίς προσωρινή παρά φύση έδρα.

Μέχρι τώρα μιλούσαμε για την αποφυγή της μόνιμης παρά φύση έδρας στον καρκίνο του ορθού, όμως συνήθως γίνεται μια προσωρινή στομία* για 2-6 μήνες έως ότου επουλωθεί η αναστόμωση στο έντερο. Στη συνέχεια με μια δεύτερη επέμβαση αφαιρείται το προσωρινό σακουλάκι. Παρακάτω περιγράφεται η νέα τεχνική της διασφιγκτηριακής εκτομής με pull-through delayed αναστόμωση που αποφεύγει και την προσωρινή παρά φύση έδρα. Η μέθοδος παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα στο συνέδριο του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών που διενεργήθηκε στο Μέγαρο Μουσικής 23-25 Σεπτεμβρίου 2016. Διαβάστε περισσότερα…ΟΜΙΛΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΜΕΓΑΡΟ ΜΟΥΣΙΚΗΣ 2016

 

καρκινος ορθου

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 1: ΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

καρκινος ορθου ανατομια

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 2: ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ

 

*στομία = παρά φύση έδρα = κολοστομία ή ειλεοστομία = σακουλάκι

Comments are closed