Κήλη, βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, μετεγχειρητική κηλη συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία.

Η κήλη αναγνωρίζεται συνήθως εύκολα καθώς εμφανίζεται ως μια διόγκωση σε κάποιο σημείο της κοιλίας.  Η σύγχρονη χειρουργική επιτυγχάνει ελαχιστοποίηση του πόνου και των υποτροπών στην κήλη με τη χρήση tension free τεχνικών και πλέγματος ανοικτά ή λαπαροσκοπικά.

Κήλες κοιλιακού τοιχώματος

Βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, μηροκήλη, μετεγχειρητική κήλη

Πρόκειται για τα συχνότερα είδη κήλης, για τα οποία θα μιλήσουμε αναλυτικά στη συνέχεια.

Κήλη εισαγωγή

Η κήλη είναι ίσως οι συχνότερη  καλοήθης πάθηση που ταλαιπωρεί και τα δύο φύλα.

Οι πιο συνηθισμένες κήλες είναι:

• η βουβωνοκήλη που εμφανίζεται σαν μια μαλακή διόγκωση στην περιοχή της βουβωνικής χώρας (ρίζα του μηρού),
• η ομφαλοκήλη που εμφανίζεται σαν μια διόγκωση στην περιοχή του ομφαλού
•  και οι μετεγχειρητικές κήλες που εμφανίζονται μετά από επεμβάσεις στην κοιλιά στην περιοχή της τομής (είτε τομή μετά ανοικτή επέμβαση είτε λαπαροσκοπική)

Ορισμός της κήλης

Κήλη ονομάζουμε την προβολή ενός εσωτερικού οργάνου ή ιστού μέσω ενός φυσικού ή τεχνητού στομίου (άνοιγμα) του σώματος.

Πώς καταλαβαίνω αν έχω κήλη;

Συνήθως είναι εύκολο να αναγνωρίσει κάποιος μία κήλη. Παρουσιάζεται σαν εξόγκωμα κάτω από το δέρμα, το οποίο συνήθως αυξάνεται με το βήχα ή την άρση βάρους. Η διόγκωση αυτή μπορεί να αυξάνεται ή να μειώνεται. Μπορεί να εξαφανίζεται όταν την πιέζουμε με το χέρι και ανατάσσεται ενώ αντίθετα μεγαλώνει όταν βήχουμε ή σηκώνουμε βάρος. Τα συμπτώματα που συνήθως προκαλεί μία κήλη είναι βάρος, πόνος ή αίσθημα καψίματος στην περιοχή. Όταν στην κήλη μπαίνει τμήμα του εντέρου και περισφιχθεί τότε μπορεί να έχουμε πολύ δυνατό πόνο ερυθρότητα φλεγμονή πυρετό τα οποία είναι συμπτώματα ότι το έντερο ισχαιμεί και νεκρώνεται. Δείτε φωτογραφίες.

Πως δημιουργείται η κήλη

1. Κληρονομικοί παράγοντες: κακή σύγκλιση των φυσιολογικών οπών.
2. Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση: βήχας, δυσκοιλιότητα, παχυσαρκία, δυσκολία ούρησης (π.χ υπερτροφία προστάτη), πολλαπλές κυήσεις, βαρεία εργασία, ασκίτης.
3. Τραύματα – Επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα.
4. Διαταραχές του κολλαγόνου: ηλικιωμένοι, υποσιτισμός, αβιταμίνωση C, κάπνισμα.

Ταξινόμηση της κήλης βάση κλινικής εικόνας

1. Απλή ή ανατασσόμενη κήλη: η κήλη (διόγκωση) επανέρχεται στη θέση της αυτόματα ή μετά από χειρισμό (ελαφρύ μασάζ ή μάλαξη).
2. Μη ανατασσόμενη κηλη: η διόγκωση δεν επανέρχεται αυτόματα ή μετά από χειρισμό. Συνήθως είναι μεγάλες χρόνιες κήλες και έχουν αυξημένο κίνδυνο περίσφιξης.
3. Αποφραγμένη: είναι η κήλη που περιέχει έλικα του εντέρου λεπτού ή παχέος με αποτέλεσμα το έντερο να αποφράσσεται (προσοχή χωρίς να έχει επηρεαστεί η αιμάτωση του εντέρου). Σε αυτήν την περίπτωση έχουμε συμπτώματα ειλεού.
4. Περισφιγμένη: είναι η κήλη που το περιεχόμενο της στραγγαλίζεται και εμποδίζεται η αιμάτωση του με κίνδυνο την νέκρωση. Είναι επείγουσα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπιστεί εντός 6 ωρών. Συνήθως είναι χαρακτηριστικά τα συμπτώματα της, πόνος, σκληρία, ερυθρότητα και φυσικά αδυναμία ανάταξης. Ενδεχομένως αν απευθυνθούμε έγκαιρα σε κάποιον έμπειρο χειρουργό να μπορέσει να ανατάξει την κηλη και να αποφύγουμε το επείγον χειρουργείο και έτσι να προγραμματίσουμε την επέμβαση υπό καλύτερες συνθήκες. Η καθυστερημένη ανάταξη μετά από αρκετές ώρες αντενδείκνυται.
5. Φλεγμαίνουσα κήλη: όταν το περιεχόμενο της κήλης φλεγμαίνει π.χ σκωληκοειδής, σάλπιγγα

Ταξινόμηση της κήλης βάση θέσης

1) Βουβωνοκήλη

Η βουβωνοκήλη είναι η συχνότερη κήλη. Οι βουβωνοκήλες αποτελούν το 80% των κηλών. Συναντιόνται στο 25% των ανδρών και στο 5% των γυναικών. Οι βουβωνοκήλες διακρίνονται σε ευθείες και λοξές ανάλογα με τη θέση εντόπισης του ανοίγματος (στομίου) στη βουβωνική χώρα. Η λοξή βουβωνοκήλη είναι συχνά συγγενής, εμφανίζεται 20 φορές συχνότερα σε άνδρες, είναι συνήθως ετερόπλευρη και προτιμάει τις νεαρές ηλικίες < 35 ετών. Η ευθεία βουβωνοκήλη είναι επίκτητη, απαντάται σε μεγαλύτερες ηλικίες και είναι συχνά αμφοτερόπλευρη. Υπάρχουν και περιπτώσεις που συνυπάρχουν λοξή με ευθεία βουβωνοκήλη και ονομάζονται κήλες «δίκην παντελονιού». Οι βουβωνοκήλες είναι από τις κήλες που μπορούν να παρουσιάσουν τόσο περίσφιξη όσο και απόφραξη του εντέρου γι΄ αυτό και πρέπει να διορθώνονται χειρουργικά. Η βουβωνοκήλη είναι η κήλη με τις περισσότερες χειρουργικές τεχνικές ανοικτές και λαπαροσκοπικές για τις οποίες θα αναλύσουμε στη συνέχεια τα υπέρ και τα κατά.

2) Μηροκήλη

Αποτελούν το 10% των κηλών της βουβωνικής χώρας. Είναι 5 φορές συχνότερες στις γυναίκες και περισφίγγονται συχνότερα από όλα τα αλλά είδη κήλης. Η μηροκήλη πρέπει να χειρουργείται άμεσα όταν διαγνωστεί λόγω του υψηλού κινδύνου περίσφιξης. Βρίσκεται λίγο χαμηλότερα από τη βουβωνοκήλη.

Η βουβωνοκήλη και οι μηροκήλη μπορεί να μπερδευτούν με υδροκήλη, κύστη σπερματικού τόνου, βουβωνική κρυψορχία, διογκωμένους λεμφαδένες, κιρσό της σαφηνούς φλέβας. Συνεπώς δεν πρέπει να εφησυχάζουμε θεωρώντας ότι μια διόγκωση της περιοχής είναι απλώς κήλη.

3) Ομφαλοκήλη

Είναι αληθείς στα παιδιά διότι βρίσκονται στον ομφαλικό δακτύλιο, στους ενήλικες είναι στην πραγματικότητα παραομφαλικές κήλες διότι εντοπίζονται ελάχιστα πιο κάτω ή πιο πάνω από τον ομφαλικό δακτύλιο. Στην πλειονότητα τους θεραπεύονται αυτόματα μέχρι την ηλικία των 6 ετών. Σπάνια περισφίγγονται και είναι συχνότερες στις γυναίκες έως 5 φορές. Το περιεχόμενο στις κήλες αυτές είναι κατά κύριο λόγο το επίπλουν οπότε ακόμα και αν συμβεί περίσφιξη αυτή δεν αφορά συνήθως το έντερο αλλά μόνο τμήμα του επιπλόου* που είναι λιγότερο επικίνδυνο. Μικρές ομφαλοκήλες διορθώνονται πολύ απλά με μια πολύ μικρή τομή στον ομφαλό, μεγάλες ομφαλοκήλες προτιμάμε τη λαπαροσκοπική διόρθωση.

4) Επιγαστρικές κήλες, κήλη λευκής γραμμής

Εμφανίζονται στην ευθεία μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου και του ομφαλού και πολύ σπάνια κάτω από το επίπεδο του ομφαλού. Διάσταση λευκής γραμμής ονομάζουμε την αύξηση της απόστασης μεταξύ των δυο ορθών κοιλιακών μυών και εμφανίζεται σε ηλικιωμένους και πολύτοκες γυναίκες, δεν είναι αληθινή κήλη και εμφανίζεται σαν επιμήκης διόγκωση της λευκής γραμμής όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση. Δεν προκαλεί συμπτώματα ή επιπλοκές και ο λόγος για να παρέμβουμε χειρουργικά είναι κυρίως αισθητικός (συνήθως δεν συνιστάται η επέμβαση). Η επιγαστρική κήλη δε είναι τόσο συχνή και διορθώνεται συνήθως λαπαροσκοπικά αλλά και ανοικτά.

5) Μετεγχειρητική κήλη, κοιλιοκήλη

Δεύτερες μετά τη βουβωνοκήλη σε συχνότητα. Εμφανίζονται σε θέσεις τομών μετά από επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα και αυξάνει το ποσοστό τους εάν έχει προηγηθεί μόλυνση της τομής μέχρι 30%. Οι μετεγχειρητικές κήλες διορθώνονται τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ανοικτά. Η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης γίνεται με βάση κυρίως τα προηγούμενα χειρουργεία τα οποία μπορεί λόγω συμφύσεων ή άλλων λόγων να καθιστούν απαγορευτική τη λαπαροσκοπική μέθοδο για την κοιλιοκήλη.

6) Κήλη των αθλητών

Είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο στη βουβωνική χώρα αθλητών κυρίως ποδοσφαιριστών.  Επίσημη ύπαρξη κήλης δεν μπορεί να διαπιστωθεί κατά την εξέταση ούτε ακτινολογικά. Κατά την επέμβαση συνήθως ανευρίσκονται κακώσεις (σχισίματα, θλάσεις) των μυών και των συνδέσμων της βουβωνικής χώρας.  Ο όρος “κήλη” χρησιμοποιείται επειδή η χειρουργική θεραπεία είναι παρόμοια της βουβωνοκήλης.

7) Κήλη παρά την στομία, κήλη γύρω από κολοστομίες ή ειλεοστομίες

Πρόκειται για μια ειδική μορφή κήλης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις στο έντερο και έχουν προσωρινή ή συνηθέστερα μόνιμη στομία. Ισχύουν και εδώ τα γενικά συμπτώματα και επιπλοκές όπως σε όλες τις κήλες. Επιπλέον όμως υπάρχει η ιδιαιτερότητα ότι βρίσκεται σε άμεση επαφή με το έντερο και αυτό απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε  κατά την επέμβαση να μην γίνει κάποια βλάβη στη στομία. Επίσης είναι πολύ πιο άμεσος ο κίνδυνος επιμόλυνσης, ειδικά σε περίπτωση χρήσης πλέγματος.

Συμπτώματα κήλης

Μπορεί να αισθανθείτε πόνο όταν σηκώνετε βαριά αντικείμενα, όταν βήχετε ή κάποιο τράβηγμα κατά την ούρηση ή την αφόδευση ή όταν στέκεστε όρθιοι ή κάθεστε για πολλή ώρα.

Ο πόνος μπορεί να είναι οξύς ή ήπιος, ο οποίος χειροτερεύει προς το τέλος της ημέρας και μπορεί να συνοδεύεται με αίσθηση “καψίματος” ή “βάρους” στην περιοχή.

Έντονος, συνεχής πόνος, ερυθρότητα και ευαισθησία είναι σημάδια ότι η κήλη μπορεί να έχει περισφιχθεί και θα πρέπει να επικοινωνήσετε επειγόντως με τον γιατρό σας.

Επιπλοκές της κήλης

1. Πόνος
2. Περίσφιξη
3. Νέκρωση
4. Ειλεός (απόφραξη του εντέρου)

Θεραπεία των κηλών

Οι περισσότερες κήλες απαιτούν χειρουργική επέμβαση, με μια από τις παρακάτω μεθόδους. Αναφέρομαστε κυρίως στην βουβωνοκήλη που είναι και η συχνότερη.

α) Κλασική (ανοικτή) μέθοδος (με ή χωρίς πλέγμα):

Η ανοικτή επέμβαση γίνεται με τομή στην περιοχή της κήλης και επιτρέπει στον χειρουργό να φθάσει στο επίπεδο της βλάβης από την εξωτερική πλευρά. Αφού ανευρεθεί η κήλη γίνεται η αποκατάσταση της είτε μόνο με ράμματα είτε με τη χρήση πλέγματος για να μη δημιουργηθεί τάση στην περιοχή. Η τάση είναι ο κύριος λόγος πόνου και υποτροπής για μια κήλη γι’ αυτό σήμερα η χρήση πλέγματος είναι επιβεβλημένη για να έχουμε εξαιρετικά αποτελέσματα. Η χρήση πλέγματος γίνεται πλέον σε όλες τις κήλες εκτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις.

Η μέθοδος αυτή γίνεται με γενική αναισθησία αλλά μπορεί να γίνει επίσης, με επισκληρίδιο ή τοπική αναισθησία.

Κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου:

1. η συχνότερη μέθοδος διεθνώς
2. η μεγαλύτερη ασφάλεια
3. σπάνιες και μικρής βαρύτητας επιπλοκές
4. μικρότερη διάρκεια χειρουργείου (30-45΄)
5. μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας
6. μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας επειδή γίνεται και με τοπική αναισθησία

Μειονεκτήματα πιθανόν είναι:

1. το αισθητικό αποτέλεσμα (αν και σήμερα οι τομές είναι μικρές 4-5εκ στην περιοχή του μπικίνι και γίνεται πλαστική συρραφή)
2. πιο έντονος μετεγχειρητικός πόνος τις πρώτες μέρες

β) Λαπαροσκοπική μέθοδος:

Η λαπαροσκοπική μέθοδος γίνεται με 3-4 μικρές τομές και πάλι ανευρίσκεται η κήλη από την εσωτερική της πλευρά και εδώ υποχρεωτικά χρησιμοποιείται πλέγμα που σταθεροποιείται με ράμματα ή κλιπς. Η επέμβαση αυτή γίνεται με γενική αναισθησία. Ειδικά για την βουβωνοκήλη υπάρχουν δύο παραλλαγές η TAPP (TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL) και η TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL), στις υπόλοιπες κήλες ισχύει μόνο η πρώτη μέθοδος.

Κύριο πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής είναι

1. ο μειωμένος πόνος
2. και το αισθητικό αποτέλεσμα (τομή στον ομφαλό 1-2εκ και 2 τομές 0,5εκ στην κοιλιά)

Μειονεκτήματα είναι

1. λίγο μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής
2. δεν γίνεται με τοπική αναισθησία
3. σχετική αντένδειξη σε πολύ ηλικιωμένους ή με σοβαρά προβλήματα υγείας
4. δεν μπορεί να εφαρμοσθεί αν έχουν προηγηθεί άλλες επεμβάσεις στην περιοχή της κοιλιάς ή σε μεγάλες σύνθετες κήλες
5. οι επιπλοκές αν και σπάνιες μπορεί να είναι πολύ σοβαρότερες από την ανοικτή (υπάρχει κίνδυνος για τραυματισμό του εντέρου, των αγγείων, της ουροδόχου κύστης)
6. μπορεί να δυσκολέψει μελλοντική επέμβαση στον προστάτη
7. λίγο μεγαλύτερη διάρκεια χειρουργείου (45-60΄) και μεγαλύτερο κόστος

Μια σημαντική παρατήρηση είναι ότι στην κλασική μέθοδο το πλέγμα τοποθετείται έξω από την κοιλιά ενώ στην λαπαροσκοπική μπαίνει από μέσα. Αυτό συνεπάγεται ότι στην μεν πρώτη τεχνική οι επιπλοκές και η θεραπεία τους γίνεται έξω από την κοιλιακή χώρα και μακριά από τα όργανα της ενώ στη δεύτερη μέθοδο θα πρέπει να αντιμετωπισθούν μέσα από την κοιλιά. Συνεπώς η κάθε μέθοδος πρέπει να χρησιμοποιείται βάση των ενδείξεων της και πάντα προσδοκώντας τα καλύτερα αποτελέσματα για τον συγκεκριμένο ασθενή.

Όσον αφορά λοιπόν την βουβωνοκήλη ανοικτή και λαπαροσκοπική χειρουργική έχουν εξίσου την χρησιμότητα τους και τις ενδείξεις τους. Ως γενικό κανόνα επιλέγουμε τη μέθοδο που θα προσφέρει το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε συνδυασμό με το καλύτερο αισθητικό. Για παράδειγμα στη βουβωνοκήλη που η τομή είναι μικρή και σε σημείο που κρύβεται οι περισσότερες επεμβάσεις διεθνώς γίνονται ανοικτά, εάν η βουβωνοκήλη είναι άμφω (δεξιά και αριστερά) προτιμάμε την λαπαροσκοπική μέθοδο εάν θέλουμε να τις κάνουμε ταυτόχρονα, επίσης εάν είναι υποτροπή μετά από ανοικτή προτιμάμε την λαπαροσκοπική και αντιστρόφως. Αντίθετα στις κοιλιοκήλες όταν είναι εφικτό προτιμάμε την λαπαροσκοπική για να αποφύγουμε μεγάλες εμφανείς τομές.

Γενικές πληροφορίες

Η παραμονή στο νοσοκομείο εξαρτάται από το είδος της κήλης και τα υπόλοιπα προβλήματα του ασθενή. Μικρές βουβωνοκήλες, μηροκήλες, ομφαλοκήλες εξέρχονται την ίδια μέρα, ενώ μεγαλύτερες κήλες νοσηλεύονται από μια έως και περισσότερες ημέρες.

Η επιστροφή στην εργασία είναι εφικτή μετά την πάροδο λίγων ημερών ανάλογα και με το είδος της εργασίας, συνήθως κυμαίνεται από 1-4 εβδομάδες η πλήρης αποκατάσταση.

Η εμφάνιση πυρετού και η αύξηση του πόνου, είναι πιθανές ενδείξεις ότι υπάρχει κάποια επιπλοκή και ο χειρουργός σας πρέπει να ενημερωθεί.

*επίπλουν = λιπώδης μεμβράνη (περιτόναιο) που καλύπτει τα όργανα της κοιλιάς.