Καρκινος ορθου θεραπεια

Καρκινος ορθου θεραπεια

Καρκινος ορθου χωρίς μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι ή ειλεοστομία ή κολοστομία)

Καρκινος ορθου: Μπορούμε να αποφύγουμε την παρά φύση έδρα* (σακουλάκι ή ειλεοστομία ή κολοστομία) στον καρκίνο του ορθου ακόμα και για όγκους κοντά στο σφιγκτήρα (έως και 1εκ). 

Νέα πρωτοποριακή μέθοδος αποφυγής τόσο της μόνιμης όσο και της προσωρινής παρά φύση έδρας (ειλεοστομίας ή κολοστομίας) για τους πολύ χαμηλούς όγκους του ορθού που δεν απαιτεί ειδική διατροφή ή δεύτερο χειρουργείο.

Καρκίνος ορθού: Τα «μυστικά» της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του ορθού

Το ορθό αποτελεί το τελικό άκρο του παχέος εντέρου. Εξαιτίας της ανατομικής του θέσης η θεραπεία του διαφοροποιείται από αυτήν του παχέος εντέρου.  Τα χαρακτηριστικά του ορθού που αυξάνουν την δυσκολία των επεμβάσεων του και προσδίδουν τον ιδιαίτερο χαρακτήρα στην θεραπεία του καρκίνο του ορθού  είναι τα παρακάτω:

  1. Το ορθό εντοπίζεται κυρίως έξω από την κοιλιακή χώρα, διότι απομονώνεται από τα όργανα της κοιλιακής χώρας με μια μεμβράνη που ονομάζεται περιτόναιο.
  2. Το ορθό ευρίσκεται στον πολύ στενό χώρο της πύελου (λεκάνης), ο οποίος στενεύει όσο προχωράμε προς το κατώτερο άκρο του πυελικού εδάφους.
  3. Στον περιορισμένο αυτό χώρο, στα πλάγια του ορθού βρίσκονται αγγεία, νεύρα τα οποία είναι υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση, και οι ουρητήρες που μεταφέρουν τα ούρα από τα νεφρά στην κύστη.
  4. Το ορθό περιβάλλεται από το μεσοορθό που αποτελείται κυρίως από λίπος και εμπεριέχει τα αγγεία, τα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες, η ολική αφαίρεση του είναι υποχρεωτική καθώς περιέχει τους λεμφαδνες και τις πιθανές μικρομεταστάσεις που ευθύνονται για την υποτροπη της νόσου. Το ορθό συνεπώς πρέπει να αφαιρείται μαζί με το μεσοορθό και τους λεμφαδένες που αυτό περιέχει ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες υποτροπής και μεταστάσεων.
  5. Στο κατώτερο άκρο του ορθού βρίσκεται ο πρωκτός με τον σφιγκτήρα. Ο σφιγκτήρας αποτελεί το κριτικό σημείο για την αποφυγή της μόνιμης  κολοστομίας (παρα φύση έδρα ή σακουλάκι). Τα τελευταία 5εκ του ορθού είναι  εγκλωβισμένα στον πολύ στενό χώρο της πυέλου (λεκάνης) ανάμεσα στα νεύρα, τα οστά, την ουροδόχο κύστη, τον προστάτη (στον άνδρα) και τη μήτρα με τον κόλπο (στη γυναίκα) που η πρόσβαση είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Οπως γίνεται αντιληπτό από τα  παραπάνω η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό γίνεται πιο δυσχερής όσο αυτός βρίσκεται πιο κοντά στον σφιγκτήρα. Η αρχική επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή όπου ο χειρουργός αφαιρούσε το ορθό μαζί με το σφιγκτήρα. Αυτονόητο ήταν ότι εφόσον αφαιρούνταν ο σφιγκτήρας έπρεπε να δημιουργηθεί μια μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) στην κοιλιακή χώρα από την οποία θα  αποβάλλονταν τα κόπρανα.

Στην περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα, μέσο και κάτω τμήμα του ορθού, που σημαίνει κάτω από τα 7-8εκ από το δακτύλιο, θα πρέπει να αναζητήσουμε έναν εξειδικευμένο χειρουργό εντέρου (colorectal surgeon). Ο χειρουργός εντέρου μπορεί να χειρουργήσει αυτούς τους όγκους διατηρώντας τον σφιγκτήρα, ώστε ο ασθενής να μην χάσει τη φυσιολογική του λειτουργία.

Η επέμβαση αυτή ονομάζεται «χαμηλή προσθία εκτομή» και συνοδεύεται από διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού (όταν η απόσταση είναι μικρότερη από 3εκ από το σφιγκτήρα ή 5εκ από τον δακτύλιο), μπορεί δε να γίνει ακόμα και σε όγκους 1 εκ από το σφιγκτήρα. Με τις μεθόδους αυτές ο ασθενής μπορεί να αποφύγει τη μόνιμη παρά φύση έδρα.

Η διασφιγκτηριακή εκτομή στον καρκίνο του ορθού γίνεται όταν ο όγκος βρίσκεται πολύ κοντά στο σφιγκτήρα (1-2εκ) ώστε δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του χωρίς να συμπεριλάβουμε τμήμα του έσω σφιγκτήρα. Η αποκατάσταση της ανατομίας του πρωκτού γίνεται με τη συρραφή με απορροφησιμα ράμματα του υγιούς εντέρου πάνω στον εναπομείναντα έξω σφιγκτήρα.

Ο μύθος ότι ο ασθενής με καρκινο ορθου καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) πλέον δεν ισχύει και είναι σημαντικό να το γνωρίζουμε. Η μοναδική απόλυτη ένδειξη αφαίρεσης του σφιγκτήρα είναι όταν έχει προσβληθεί και αυτός από τον όγκο ειδάλλως ακόμα και το 1 εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα είναι ασφαλές για να γίνει μια άριστη ογκολογικά επέμβαση.

Η σύγχρονη τάση διεθνώς είναι να μειωθεί ο αριθμός των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων δημιουργίας μόνιμης παρά φύση έδρας (κολοστομίας ή σακουλάκι), οι οποίες θα πρέπει να γίνονται μόνο σε κάποιες περιπτώσεις όπως όταν προσβάλλεται και ο σφιγκτήρας από τον καρκίνο ή όταν υπάρχει έντονο πρόβλημα ακράτειας.

Όλα τα παραπάνω για την θεραπεία του καρκίνου του ορθού αναλύονται διεξοδικά στις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) διεθνών ογκολογικών οργανισμών του εξωτερικού όπως ο Αμερικάνικος NCCN www.nccn.org.

Καρκίνος ορθού: Λαπαροσκοπική – Ρομποτική χειρουργική

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής και της κλασικής χειρουργικής στην θεραπεία του καρκίνου του εντέρου και ειδικά του ορθού είναι ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ζητήματα και τώρα έρχεται να προστεθεί και η ρομποτική χειρουργική. 

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική αν και έχουν οφέλη και συγκεκριμένες ενδείξεις δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλασική χειρουργική η οποία αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού με αποκορύφωμα τις δύσκολες και προχωρημένες περιπτώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική προτιμάται σε καλοήθεις παθήσεις και μικρούς όγκους που δεν εγκυμονούν κίνδυνο διασποράς. Η δε ρομποτική χειρουργική είναι ακόμα υπό μελέτη πάντως θα μπορούσε να χρησιμοποιείται όπου και η λαπαροσκοπική αφού είναι παραλλαγή αυτής.

Καρκινος ορθου: Συμπεράσματα

Συνεπώς πρέπει να διαλέγουμε το χειρουργό μας με βάση την εξειδίκευση και εμπειρία του και αυτός θα μας προτείνει πια μέθοδος έχει ένδειξη για την περίπτωση μας, ειδικά στους όγκους που απέχουν 1-3εκ από το σφιγκτήρα η διασφιγκτηριακη εκτομή είναι η μέθοδος που θα μας γλιτώσει από την μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι).

Σε όγκους του ορθού που είναι αρχικού σταδίου Τ1 με χαμηλή επιθετικότητα έχει ένδειξη και η μέθοδος TEM – TAMIS που γίνεται από τον πρωκτό χωρίς τομή και με ελάχιστες παρενέργειες, ενώ για αρχικού σταδίου όγκους σε άλλα τμήματα του εντέρου ενδείκνυται η μέθοδος ESD.

Καρκινος ορθου: Παρουσίαση νέας μεθόδου χωρίς προσωρινή παρά φύση έδρα.

Μέχρι τώρα μιλούσαμε για την αποφυγή της μόνιμης παρά φύση έδρας στον καρκίνο του ορθού, όμως συνήθως γίνεται μια προσωρινή στομία* για 2-6 μήνες έως ότου επουλωθεί η αναστόμωση στο έντερο. Στη συνέχεια με μια δεύτερη επέμβαση αφαιρείται το προσωρινό σακουλάκι. Παρακάτω περιγράφεται η νέα τεχνική της διασφιγκτηριακής εκτομής με pull-through delayed αναστόμωση που αποφεύγει και την προσωρινή παρά φύση έδρα. Η μέθοδος παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα στο συνέδριο του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών που διενεργήθηκε στο Μέγαρο Μουσικής 23-25 Σεπτεμβρίου 2016.

Νέα πρωτοποριακή μέθοδος χωρίς μόνιμη ή προσωρινή παρά φύση έδρα στον καρκίνο του ορθού εφαρμόζεται για πρώτη φορά στην Ελλάδα

Ομιλία για τον πολύ χαμηλό καρκίνο του ορθού και τις νεότερες τεχνικές Μέγαρο μουσικής 23-25 Σεπτέμβριου 2016

Η ομιλία αυτή έχει σκοπό να παρουσιάσει την επέμβαση της διασφιγκτηριακής* εκτομής στον καρκίνο του ορθού που βρίσκεται πολύ κοντά στο σφιγκτήρα με την οποία αποφεύγεται η μόνιμη παρά φύση έδρα, καθώς και τη νεότερη παραλλαγή αυτής που για πρώτη φορά εφαρμόζεται στην Ελλάδα χωρίς προσωρινή παρά φύση έδρα. Πρόκειται για την μέθοδο της διασφιγκτηριακής εκτομής του ορθού με pull through delayed αναστόμωση. Τα περιστατικά που έχουν γίνει με αυτή τη μέθοδο είναι τα πρώτα που ανακοινώνονται στην Ελλάδα αλλά και από τα πρώτα περιστατικά διεθνώς. Η μέθοδος αυτή προσφέρει τα εξής πλεονεκτήματα έναντι των υπόλοιπων τεχνικών με προσωρινή παρά φύση έδρα*.

  1. αποφευγουμε την προσωρινη στομια* και την συγκλιση της (2η επεμβαση)
  2. μειωση πιθανότητας ειλεου (οχι ενδοκοιλιακη αναστομωση)
  3. μικροτερο κόστος για ταμεια και ασθενη
    1. δεν χρειαζονται υλικα στομιας για 2-6 μήνες (χρηση πανας για 20-30 ημερεσ)
    2. 2η επεμβαση πολυ απλουστερη, 1 ημερα νοσηλεια αντι για 4-5 ημερες
    3. 2η επεμβαση μπορει να γινει ενω γινεται η χημειοθεραπεια οποτε ο ασθενής δεν χρειαζεται να περιμενει 6 μήνες για να αφαιρεσει το προσωρινο σακουλακι
  4. μειωση επιπλοκων αναστόμωσης
    1. διαφυγη
    2. στενωση (εντερο λειτουργει αμεσα)
    3. άμεσος έλεγχος κατάστασης αναστόμωσης και εντερου οπτικα
  5. μικροτερη ψυχολογικη επιβαρυνση
  6. το εντερο λειτουργει αμεσα και δεν χρειαζεται ειδικη διατροφη

Παρά τα πλεονεκτήματα της η μέθοδος αυτή μπορεί να εφαρμοστεί σε επιλεγμένους ασθενείς με βάση ανατομικά και χειρουργικά κριτήρια.

 

Καρκινος ορθου: φωτογραφίες

 

*παρά φύση έδρα = στόμια = κολοστομία ή ειλεοστομία = σακουλάκι.

*διασφιγκτηριακή = intersphincteric (intersphincteric resection for low rectal cancer)

 

Comments are closed