Κονδυλώματα πρωκτού


Κονδυλώματα πρωκτού

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα κονδυλώματα (condylomata acuminate- anogenital warts) είναι η πιο κοινή ιογενής σεξουαλικά μεταδιδόμενη ασθένεια στις Ηνωμένες Πολιτείες. Παρόλο που τα κονδυλώματα επηρεάζουν και τα δύο φύλα, οι γυναίκες αντιπροσώπευουν το 67% των ασθενών.

 

Κονδυλώματα πρωκτού

Κονδυλώματα πρωκτού

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το κονδύλωμα προκαλείται από λοίμωξη από τον ιό του ανθρώπινου θηλώματος (HPV). Ο ιός HPV περιλαμβάνει μια οικογένεια ιών εξαιρετικά μολυσματικών και πρωτίστως σεξουαλικά μεταδιδόμενων. Η περίοδος επώασης μετά την έκθεση κυμαίνεται από τρεις εβδομάδες έως οκτώ μήνες. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι παροδικές και εκκαθαρίζονται εντός δύο ετών.

Τα άτομα με κονδυλώματα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του πρωκτογεννητικού συστήματος. Σε μια μεγάλη μελέτη άτομα που είχαν διαγνωστεί με κονδυλώματα παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου πρωκτού, γεννητικών οργάνων, κεφαλής και τραχήλου για περισσότερο από δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση με επιβεβαιωμένη συσχέτιση με τον HPV.

Υπάρχουν πάνω από 70 διαφορετικοί υπότυποι HPV, περίπου 35 τύποι είναι ειδικοί για το επιθήλιο του πρωκτού και των γεννητικών οργάνων και έχουν ποικίλες δυνατότητες να προκαλέσουν κακοήθεις μεταβολές, όπως ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ή του πρωκτού. Οι HPV ορότυποι 16 και 18 σχετίζονται συχνότερα με καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων. Οι ορότυποι χαμηλού κινδύνου, όπως οι HPV6 και 11, δεν ενσωματώνονται στο γονιδίωμα του ξενιστή και συνδέονται συχνότερα με καλοήθη κονδύλωμα και ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία χαμηλού βαθμού. Οι ενδιάμεσου κινδύνου υποτύποι μπορούν να προκαλέσουν δυσπλασία υψηλού βαθμού, η οποία παραμένει αλλά σπάνια προχωράει στο στάδιο της διήθησης (κακοήθεια).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η απόκτηση κονδυλώματων σχετίζεται με τη σεξουαλική δραστηριότητα. Η επαφή  πρωκτού, στόματος, κόλπου και χεριών μπορεί επίσης να μεταδώσει τον ιό. Η ασθένεια είναι επίσης συχνότερη σε άτομα με ανοσοκαταστολή.

Η ασθένεια στις γυναίκες προκαλείται κυρίως από την κολπική επαφή. Τα πρωκτικά κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν με επέκταση από τα γεννητικά όργανα ή από πρωκτική επαφή. Ο κίνδυνος εμφάνισης ασθένειας αυξάνεται με τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων. Ένας αυξημένος κίνδυνος κονδυλωμάτων συσχετίστηκε επίσης με ιστορικό οποιασδήποτε σεξουαλικά μεταδιδόμενης νόσου ή στοματικού έρπητα.

Στους άνδρες, κονδυλώματα εμφανίζονται στο πέος ή/και τον πρωκτό, είτε έχουν ετεροφυλόφιλικη είτε ομοφυλοφιλική δραστηριότητα. Περιπρωκτικές βλάβες μπορεί να εμφανιστούν μεταξύ ετεροφυλόφιλων ανδρών, αν και οι περισσότερες αυτές βλάβες παρατηρούνται μεταξύ ανδρών που έχουν ομοφυλοφιλική σεξουαλική επαφή. Ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται με τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων όπως και στις γυναίκες.

Ο επιπολασμός (συχνότητα) των κονδυλωμάτων είναι υψηλότερος σε ασθενείς που είναι θετικοί στον ιό HIV (AIDS) ή που έχουν άλλες μορφές σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τα κονδυλώματα ποικίλουν ανάλογα με τον αριθμό των βλαβών και τη θέση τους. Οι ασθενείς με μικρό αριθμό κονδυλωμάτων είναι συχνά ασυμπτωματικοί. Άλλοι ασθενείς μπορεί να έχουν κνησμό, αιμορραγία, κάψιμο, ευαισθησία, κολπικές εκκρίσεις, ή πόνο.

Τα κονδυλώματα μπορούν να σχηματίσουν περιστασιακά μεγάλες εξωφυτικές μάζες που μπορούν να παρεμποδίσουν την αφόδευση, την σεξουαλική επαφή ή τον φυσιολογικό τοκετό. Οι βλάβες που προσβάλουν τον πρωκτό μπορεί επίσης να προκαλέσουν στένωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση των κονδυλωμάτων μπορεί συνήθως να γίνει με οπτικό έλεγχο της πάσχουσας περιοχής. Οι βλάβες, οι οποίες είναι στο χρώμα του δέρματος ή ροζ, κυμαίνονται από λείες πεπλατυσμένες υπεγέρσεις, μέχρι θηλωματώδους εμφάνισης.

Κονδυλώματα περιπρωκτικά θεραπεία με λέιζερ

Κονδυλώματα περιπρωκτικά θεραπεία με λέιζερ

Κονδυλώματα πρωκτού κολονοσκόπηση

Κονδυλώματα πρωκτού κολονοσκόπηση

Κονδυλώματα πρωκτού κολονοσκόπηση

Κονδυλώματα πρωκτού κολονοσκόπηση

Η έκταση της βλάβης πρέπει να τεκμηριώνεται με φυσική εξέταση και πρωκτοσκόπηση και/ή κολποσκόπηση. Η πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για να επιτρέψει τη βελτιωμένη απεικόνιση του ιστού. Επιπλέον, η εφαρμογή 5% οξικού οξέος (ξύδι) κάνει τις βλάβες να γίνουν λευκές, γεγονός που διευκολύνει την ταυτοποίηση αλλά δεν είναι ειδικό μόνο για αυτές (και άλλες παθήσεις της περιοχής μπορεί να αλλάξουν χρώμα).

Η λήψη βιοψίας είναι χρήσιμη όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, σε ανοσοκατεσταλμένους, σε ασθενείς με μεγάλες βλάβες ή παρουσία άτυπων χαρακτηριστικών. Ορισμένοι συνιστούν να γίνεται πάντα βιοψία για την αναζήτηση δυσπλασίας.

Διαφορική διάγνωση

Το κονδύλωμα από HPVθα πρέπει να διακρίνεται από μια άλλη μορφή κονδυλώματος (condylomalata), η οποία προκαλείται από δευτερογενή μόλυνση από σύφιλη.

Το πλακώδες καρκίνωμα της πρωκτογεννητικής περιοχής μπορεί να υπάρχει ταυτόχρονα με τα κονδυλώματα. Οι ύποπτες βλάβες (ιδιαίτερα εκείνες που έχουν έλκος) πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία. Οι βλάβες που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπευτική αγωγή ή δεν έχουν εξαλειφθεί μετά από έξι μήνες πρέπει να επανεκτιμηθούν και να γίνει λήψη βιοψίας για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι ή άνω των 40 ετών ή έχουν μεγάλες ή άτυπες βλάβες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα για κακοήθεια.

Θεραπεία

Η θεραπεία του κονδυλώματος περιλαμβάνει μία από τις τρεις κύριες προσεγγίσεις: χημική ή φυσική καταστροφή, ανοσολογική θεραπεία ή χειρουργική εκτομή.

Η προτιμώμενη θεραπεία εξαρτάται από τον αριθμό και την έκταση των αλλοιώσεων. Γενικά, όλες οι θεραπείες για κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων είναι κάπως ανεπαρκείς λόγω των ποσοστών επανεμφάνισης 30 έως 70% εντός έξι μηνών από τη θεραπεία. Ωστόσο, η αυτόματη υποστροφή είναι επίσης δυνατή και έχει αναφερθεί ότι εμφανίζεται εντός τριών μηνών σε 20 έως 30% των περιπτώσεων.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι μία θεραπεία είναι σημαντικά ανώτερη από την άλλη ή κατάλληλη για όλους τους ασθενείς και για όλους τους τύπους κονδυλωμάτων. Ασθενείς με μεγάλα ή πολλαπλά κονδυλώματα θα πρέπει να παραπέμπονται σε χειρουργό (γυναικολόγο ή χειρουργό πρωκτολόγο), επειδή πιθανώς θα χρειαστεί χειρουργική θεραπεία.

Χημικοί παράγοντες

Οι χημικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την ποδοφυλλίνη, το τριχλωροξικό οξύ και το gel5-φθοροουρακίλης / επινεφρίνης.

Podophyllin περιέχει τον αντιμυκητιακό παράγοντα podophyllotoxin, η οποία αναστέλλει τον κυτταρικό κύκλο και οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο. Το διάλυμα ποδοφυλλίνης, όταν χρησιμοποιείται τοπικά ως ένας παράγοντας έχει περιορισμένη επιτυχία στην εκκαθάριση των κονδυλωμάτων (από 20 έως 50% κάθαρση σε τρεις μήνες). Συνήθως χρησιμοποιείται ως λύση σε συνδυασμό με άλλη μέθοδο θεραπείας όπως η κρυοθεραπεία. Οι μεγάλες περιοχές δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται σε μία μόνο εφαρμογή λόγω πιθανής νευροτοξικότητας και πόνου όταν η περιοχή γίνεται νεκρωτική. Η ποδοφυλλίνη δεν πρέπει ποτέ να εφαρμοστεί στον τράχηλο ή στο κολπικό επιθήλιο λόγω του κινδύνου χημικών εγκαυμάτων.

Το φάρμακο είναι τερατογόνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την εγκυμοσύνη. Δεν ενδείκνυται για εσωτερική χρήση (π.χ. βλεννογόνο). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες κυμαίνονται από τον ήπιο ερεθισμό του δέρματος έως τον έλκος και τον πόνο, ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη συγκέντρωση και το χρονικό διάστημα κατά το οποίο εφαρμόζεται στο δέρμα.

Παρόμοιος παράγοντας, το 0,5% podofilox (ποδοφυλλοτοξίνη) μπορεί να χορηγηθεί μόνος του. Εφαρμόζεται σε εξωτερικά κονδυλώματα δύο φορές την ημέρα για τρεις ημέρες, ακολουθούμενη από μια περίοδο τεσσάρων ημερών ανάπαυσης και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται έως και τέσσερις φορές. Η επιφάνεια που υποβλήθηκε σε θεραπεία και ο όγκος του φαρμάκου ανά εφαρμογή δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10cm και 0,5mL, αντίστοιχα. H ποδοφυλλοτοξίνη έδειξε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και σχέση κόστους / αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με την θεραπεία με ποδοφυλλίνη. Ωστόσο, η επανεμφάνιση των κονδυλωμάτων ήταν χωρίς σημαντικές διαφορές.

Τριχλωροοξικό οξύ (συγκέντρωση 80 έως 90%) καταστρέφει φυσικά τον ιστό του κονδυλώματος με πήξη πρωτεϊνών. Τα ποσοστά εκκαθάρισης και οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παρόμοια με την ποδοφυλλίνη. Απαιτείται επανειλημμένη εφαρμογή. Ωστόσο, σε αντίθεση με την podophyllin, το τριχλωροοξικό οξύ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για εσωτερικές βλάβες και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το διάλυμα είναι πολύ καυστικό και δεν πρέπει να εφαρμόζεται στο δέρμα που περιβάλλει τη βλάβη, ένα φράγμα από βαζελίνη βοηθά στην προστασία των γύρω μη προσβεβλημένων περιοχών.

5-φθοριοουρακίλη/επινεφρίνης– Η φθοριοουρακίλη είναι ένας αντιμεταβολίτης πυριμιδίνης που παρεμβάλλεται στη σύνθεση DΝΑ οδηγώντας στον κυτταρικό θάνατο. Ένα gel που αποτελείται από 5-φθοριοουρακίλη και επινεφρίνη μπορεί να εγχυθεί εντός της βλάβης. Ωστόσο, το ποσοστό υποτροπής σε ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση είναι 50 έως 60% σε τρεις μήνες.

Ανοσοποιητική τροποποίηση

Η Imiquimod και η ιντερφερόνη άλφα είναι οι δύο παράγοντες ανοσοτροποποίησης που έχουν χρησιμοποιηθεί.

Imiquimod είναι ένας τροποποιητής θετικής ανοσοαπόκρισης, ο οποίος δρα με τοπική επαγωγή κυτοκινών. Όταν εφαρμόζεται τοπικά ως κρέμα 5%, έχει εμφανίσει σημαντική επίδραση στην εκκαθάριση των κονδυλωμάτων (72 έως 84% των ασθενών παρουσιάζουν κάποια απόκριση, με πλήρη ποσοστά κάθαρσης 40 έως 70%) με λίγες υποτροπές (5 έως 19%).

Το Imiquimod δεν ενδείκνυται για εσωτερική χρήση. Η κρέμα εφαρμόζεται και αφήνεται στη θέση της για έξι έως δέκα ώρες, και στη συνέχεια ξεπλένεται. Εφαρμογή κρέμας 5% τρεις φορές την εβδομάδα για έως και 16 εβδομάδες. Η κύρια παρενέργεια είναι ήπιος έως μέτριος τοπικός ερεθισμός.

Η θεραπεία με ιντερφερόνη άλφα μπορεί να επιτύχει πλήρη εξαφάνιση του πρωκτικού κονδυλώματος σε 25 έως 80% των ασθενών, αλλά συχνά συνδέεται με ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την ιντερφερόνη και υποτροπή. Η ιντερφερόνη μπορεί επίσης να χορηγηθεί ενδοβλαβικά.

Οι Sinecatechins είναι ένα φυτικό φάρμακο για την τοπική θεραπεία των εξωτερικών κονδυλωμάτων. Το ενεργό συστατικό είναι kunecatechins, το οποίο είναι ένα μίγμα κατεχινών και άλλων συστατικών του πράσινου τσαγιού. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης των κατεχινών είναι άγνωστος, αλλά έχει αντιοξειδωτική και ανοσοενισχυτική δράση.

Tο 90% ανέφερε τοπικές αντιδράσεις στο σημείο εφαρμογής, μερικές από τις οποίες ήταν σοβαρές (κνησμός, ερύθημα, πόνος, φλεγμονή, έλκος).

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική θεραπεία με καυτηριασμό ή εκτομή μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν η φαρμακευτική θεραπεία έχει αποτύχει ή όταν τα κονδυλώματα είναι κατάλληλα για χειρουργική αφαίρεση. Η κρυοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ένα κατάλληλα εξοπλισμένο γραφείο, αλλά η θεραπεία με λέιζερ ή εκτομή απαιτεί χειρουργείο και συνεπώς είναι συνήθως τελευταία λύση μετά την αποτυχία άλλων μεθόδων. Ωστόσο, πολύ μεγάλες βλάβες καλύτερα να αντιμετωπιστούν με  χειρουργική επέμβαση ως αρχική προσέγγιση.

Κρυοθεραπεία – Η κρυοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί στο γραφείο με την εφαρμογή ψεκασμού υγρού αζώτου. Αυτή η διαδικασία είναι ασφαλής κατά την εγκυμοσύνη. Αυτή η μέθοδος προκαλεί πόνο κατά τη διάρκεια της εφαρμογής και μετά μεταβλητή τοπική φλεγμονή. Τα ποσοστά εκκαθάρισης σε τρεις μήνες είναι 63 έως 92 τοις εκατό, και πάλι απαιτείται επανειλημμένη εφαρμογή.

Θεραπεία με λέιζερ (laser) – Η θεραπεία με λέιζερ διεξάγεται στο χειρουργείο και απαιτεί αναισθησία. Ένα κολποσκόπιο ή πρωκτοσκόπιο είναι χρήσιμο για τη θεραπεία με λέιζερ των κονδυλωμάτων μέσα στον κόλπο ή τον πρωκτό. Ο ιστός απορροφά την ενέργεια του λέιζερ, η οποία μετατρέπεται σε θερμική ενέργεια, εξαχνώνοντας τα κονδυλώματα. Η καταστροφή ιστών δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 mm σε βάθος.

Αυτή η τεχνική έχει ποσοστά εκκαθάρισης των κονδυλωμάτων που προσεγγίζουν το 100% σε διάστημα ενός έτους.

Αντίστοιχα με το λέιζερ υπάρχει και η νεότερη θεραπεία με ραδιοκύματα (RF) με ίδια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

Η θεραπεία με λέιζερ ή ραδιοκύματα είναι οι πλέον σύγχρονες, αποτελεσματικές και ασφαλείς θεραπείες για την πάθηση των κονδυλωμάτων.           

Επέμβαση εκτομής απαιτεί αναισθησία και περιλαμβάνει χειρουργικούς κινδύνους όπως λοίμωξη και αιμορραγία. Τα ποσοστά εκκαθάρισης εντός τριών μηνών είναι 36%. Η περιοχή της βλάβης αποκόπτεται προς το φυσιολογικό δέρμα ή τον βλεννογόνο και οι ρίζες των βλαβών καυτηριάζονται. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε η καυτηρίαση να μην επεκτείνεται στο υποδόριο ή υποβλεννογόνιο λίπος. Η υπερβολική καυτηρίαση αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης στένωσης. Τα αφαιρεθέντα κονδυλώματα θα πρέπει να εξετάζονται ιστολογικά ώστε να αποκλείεται η παρουσία καρκινώματος.

Η εκτομή προτιμάται όταν υπάρχει υποψία για κακοήθεια οπότε πρέπει να γίνει βιοψία και όχι απλώς καταστροφή όπως με το λέιζερ ή τα ραδιοκύματα.

Στις εγκύους, μεγάλες βλάβες μπορεί να εμποδίζουν τον κόλπο κατά τον τοκετό. Τέτοιες βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά ή ο τοκετός να γίνεται με καισαρική τομή.

Τοπικά αντιμικροβιακά

Μια νεότερη προσέγγιση που αρχίζει να εμφανίζεται στη βιβλιογραφία περιλαμβάνει την τοπική εφαρμογή αντιμικροβιακών, συμπεριλαμβανομένου του Cidofovir και του Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Και οι δύο θεραπείες απαιτούν περαιτέρω μελέτη.

Υπέρυθρη πήξη

Η πήξη με υπέρυθρη ακτινοβολία επιτυγχάνει πήξη του ιστού με εστίαση μιας στενής δέσμης υπέρυθρου φωτός που διοχετεύεται μέσω ενός καθετήρα. Η τεχνική χρησιμοποιειται για τη θεραπεία των αιμορροΐδων, την αφαίρεση των τατουάζ, τη θεραπεία της χρόνιας ρινίτιδας, την αφαίρεση των μυρμηγκιων και των κονδύλωματων. Η επιτυχής θεραπεία φτανει το 80% σε γυναίκες με κονδυλωματα της γεννητικής οδού.