Λαπαροσκοπική κολεκτομή – Ρομποτική κολεκτομή


Λαπαροσκοπική κολεκτομή – Ρομποτική κολεκτομή

Λαπαροσκοπική επέμβαση για καρκίνο παχέος εντέρου

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής και της κλασικής χειρουργικής στην θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ζητήματα και τώρα έρχεται να προστεθεί και η ρομποτική χειρουργική.

Διαβάζοντας όσα αναγράφονται στο Internet και στα ΜΜΕ πιστεύω ότι δημιουργείται μια σύγχυση στον ασθενή αναγνώστη που προσπαθεί να καταλάβει τι είναι καλύτερο για τον ίδιο κλασική, λαπαροσκοπική ή ρομποτική.

Υπάρχει ένας απλός αλλά σημαντικός κανόνας που αφορά τον καρκίνο, επειδή τα λάθη δεν συγχωρούνται στην ογκολογία η επιλογή του κατάλληλου χειρουργού είναι κορυφαίας σημασίας. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι έχει απείρως μεγαλύτερη σημασία ο χειρουργός να είναι εξειδικευμένος στο έντερο από το αν θα γίνει λαπαροσκοπικά ή κλασικά. Πλέον έχει αποδειχτεί ότι είναι ισοδύναμες αρκεί να γίνονται σωστά και με τις σωστές ενδείξεις. Δεν είναι σπάνιο να βλέπουμε ασθενείς που χειρουργήθηκαν λαπαροσκοπικά από μη έμπειρο χειρουργό να μην έχει γίνει σωστός λεμφαδενικός καθαρισμός ή να έχει γίνει διασπορά του όγκου λόγω του αέρα που διοχετεύεται στην κοιλιά.

Η λαπαροσκοπική είναι ισοδύναμη με την κλασική όσον αφορά μικρούς σχετικά όγκους που δεν εξέρχονται από το τοίχωμα του εντέρου, δεν προκαλούν απόφραξη ή διάτρηση και χωρίς μεγάλη λεμφαδενική διασπορά και σε αυτές τις περιπτώσεις προσφέρει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, μικρότερη πιθανότητα για κήλη μελλοντικά και λίγο πιο ανώδυνη και γρήγορη ανάρρωση.

Σε μεγάλους όγκους με εκτεταμένη διήθηση του τοιχώματος του εντέρου ή γειτονικών οργάνων που πρέπει να αφαιρεθούν μαζί με τον όγκο και με πολλαπλές λεμφαδενικές μεταστάσεις πρέπει να αποφεύγεται η λαπαροσκοπική χειρουργική καθώς εγκυμονεί μεγάλο κίνδυνο διασποράς του όγκου σε ολόκληρη την κοιλιακή χώρα. Επίσης σε ασθενείς που έχουν ξαναχειρουργηθεί στην κοιλιακή χώρα και έχουν συμφύσεις δεν είναι εφικτή η λαπαροσκοπική χειρουργική. Επίσης ο χρόνος των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι μεγαλύτερος από τις κλασικές και επιβαρύνουν περισσότερο αναισθησιολογικά ορισμένες ομάδες ασθενών όπως αυτούς με σοβαρά αναπνευστικά ή καρδιολογικά προβλήματα.

Λαπαροσκοπική κολεκτομή - Ρομποτική κολεκτομή

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ NCCN 2016

Λαπαροσκοπική επέμβαση για καρκίνο ορθού

Όλα τα παραπάνω ισχύουν για το παχύ έντερο και το άνω τμήμα του ορθού όμως στο κάτω τριτημόριο του ορθού δηλαδή σε απόσταση <5εκ από το δακτύλιο τα πράγματα διαφέρουν καθώς η πρόσβαση είναι πολύ δύσκολη ειδικά στους άντρες λόγω της στενής και βαθιάς πυέλου. Λόγω της δυσκολίας πρόσβασης στην περιοχή αυτή λαπαροσκοπικά έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές που όμως δεν καταφέρνουν να υποκαταστήσουν την κλασική χειρουργική με αποτέλεσμα να βλέπουμε ασθενείς να χειρουργούνται λαπαροσκοπικά και να έχουν μόνιμη παρά φύση έδρα ενώ μπορούν να την αποφύγουν με την κλασική χειρουργική. Ο διεθνής οργανισμός NCCN που εκδίδει τις οδηγίες για τον καρκίνο για Αμερική και Ευρώπη προτείνει να γίνονται οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στο ορθό στα πλαίσια ερευνών και σε επιλεγμένα περιστατικά χαμηλού κινδύνου, καθώς ακόμα δεν έχει επιβεβαιωθεί η ισοδυναμία τους με την κλασική χειρουργική (δείτε και πρόσφατες μελέτες μελέτη 1, μελέτη 2).

Λαπαροσκοπική κολεκτομή - Ρομποτική κολεκτομή

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΚΤΟΜΗΣ ΟΡΘΟΥ NCCN 2016

 

 

 

Ρομποτική επέμβαση για καρκίνο παχέος εντέρου – ορθού

Όλα τα παραπάνω ισχύουν και για τη ρομποτική χειρουργική που ουσιαστικά είναι μια εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Βασικές διαφορές είναι ότι οι ρομποτικές επεμβάσεις είναι πιο χρονοβόρες και δαπανηρές σε σχέση με τις λαπαροσκοπικές αλλά πλεονεκτούν σε κάποιες περιπτώσεις που χρειάζεται μεγαλύτερη ευκινησία (π.χ επέμβαση προστάτη). Η διεθνής χειρουργική κοινότητα στην πλειοψηφία της δεν θεωρεί ότι η ρομποτική χειρουργική στο έντερο έχει κάποιο πλεονέκτημα. Αυτή τη στιγμή όπως φαίνεται στις παραπάνω εικόνες δεν αναφέρεται στις διεθνείς οδηγίες διότι δεν έχει πάρει ακόμα επίσημα έγκριση καθώς συνεχίζονται οι μελέτες για τη ρομποτική κολεκτομή.

Πλεονεκτήματα του ρομπότ:

Τρισδιάστατη εικόνα

Ευκινησία

Ξεκούραστο για τον ιατρό

Μειονεκτήματα:

Ογκώδες

Ακριβό

Χωρίς αισθητικότητα (απτική αίσθηση)

Το πεδίο του περιορίζεται σε μια περιοχή  (πχ κάτω κοιλια)

Σε περίπτωση επιπλοκής χάνεται πολύτιμος χρόνος για να απομακρυνθεί από τον ασθενή.

Πολυπλοκότητα μηχανήματος

Αξίζει επίσης να σχολιάσω ότι η χρήση του ρομπότ δεν κάνει ένα χειρουργό καλύτερο, ο καλός χειρουργός είναι που κάνει τη διαφορά και όχι το μηχάνημα το οποίο απλά εκτελεί τις εντολές.

 

Συμπεράσματα για Λαπαροσκοπική κολεκτομή – Ρομποτική κολεκτομή

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική αν και έχουν οφέλη και συγκεκριμένες ενδείξεις δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλασική χειρουργική η οποία αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση όλων των περιπτώσεων καρκίνου του εντέρου και του ορθού με αποκορύφωμα τις δύσκολες και προχωρημένες περιπτώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Η κλασική χειρουργική παραμένει λοιπόν η καλύτερη επιλογή για τους κακοήθεις όγκους του εντέρου στην πλειοψηφία των περιπτώσεων και ειδικά στα δύσκολα περιστατικά όπως αυτά κοντά στο σφιγκτήρα. Η λαπαροσκοπική χειρουργική προτιμάται σε καλοήθεις παθήσεις και μικρούς όγκους που δεν εγκυμονούν κίνδυνο διασποράς. Η δε ρομποτική χειρουργική είναι ακόμα υπό μελέτη πάντως θα μπορούσε να χρησιμοποιείται όπου και η λαπαροσκοπική αφού είναι παραλλαγή αυτής.