Περιεδρικό συρίγγιο θεραπεία με laser

Η πλέον σύγχρονη θεραπεία συριγγίου με τη χρήση λέιζερ νέας γενιάς με εύκαμπτη οπτική ίνα θεραπεύει το περιεδρικό συρίγγιο χωρίς να βλάπτει το σφιγκτήρα. Το περιεδρικό συρίγγιο προέρχεται συνήθως από το περιεδρικό απόστημα που αποτελεί μια φλεγμονή στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Το απόστημα αποτελεί την αρχική εκδήλωση ενός περιπρωκτικού συριγγίου, ενώ το συρίγγιο αντιπροσωπεύει την τελική κατάληξη και θεωρείται χρονία μορφή της φλεγμονής. Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη και χρονοβόρα και σίγουρα χρειάζεται πιο εξειδικευμένο χειρουργό σε σχέση με το περιεδρικό απόστημα. Ο κίνδυνος επιπλοκών και η δυσκολία στην αντιμετώπιση των συριγγίων φαίνεται και από την ύπαρξη πλήθους επεμβάσεων και τεχνικών.

Συρίγγιο ορισμός διάγνωση

Το συρίγγιο είναι ένα τούνελ, μια σήραγγα που ενώνει δυο περιοχές του σώματος που φυσιολογικά δεν είναι ενωμένες. Έτσι ένα συρίγγιο που ενώνει το έντερο με την κύστη ονομάζεται εντεροκυστικο συρίγγιο, το ορθό με τον κόλπο ορθοκολπικό συρίγγιο, ενώ εάν ενώνει το έντερο με το δέρμα λέγεται εντεροδερματικο συρίγγιο. Τα περιεδρικά ή περιπρωκτικά συρίγγια ανήκουν στην κατηγορία των εντεροδερματικων συρίγγιων διότι ενώνουν το έντερο που βρίσκεται κοντά στον πρωκτό με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό.

Ο μηχανισμός δημιουργίας του περιεδρικού συριγγίου ξεκινάει με ένα απόστημα το οποίο θα δημιουργηθεί όταν μικρόβια από το έντερο περάσουν δια μέσω μιας μικρής τρύπας (εσωτερικό στόμιο) στον περιπρωκτικό χώρο και στη συνέχεια όταν το απόστημα ανοίξει αυτόματα ή με επέμβαση θα δημιουργηθεί ένα νέο άνοιγμα (εξωτερικό στόμιο). Έτσι δημιουργείται επικοινωνία (συρίγγιο) μεταξύ του έσω και έξω στομίου.

Συμπτώματα πρωκτικού συριγγίου

Το περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να έχει ελάχιστα έως σημαντικά συμπτώματα.

• Εκροή υγρού από το δερματικό (εξωτερικό) στομιο.
• Κνησμός.
• Δυσοσμία.
• Πόνος.
• Δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού που ματώνει.
• Απόστημα εάν φράξει το έξω στομιο.
• Δημιουργία και άλλων συριγγίων και επέκταση.

Περιεδρικό συρίγγιο ταξινόμηση

Σύμφωνα με του χώρους που προκύπτουν από την ανατομική διάταξη, διακρίνονται 5 τύποι ορθοπρωκτικού συριγγίου με βάση τη σχέση τους με το σφιγκτήρα:

1. μεσοσφιγκτηριακό συρίγγιο (τύπος 1 κατά Parks)
2. διασφιγκτηριακό συρίγγιο (τύπος 2 κατά Parks)
3. υπερσφιγκτηριακό συριγγιο (τύπος 3 κατά Parks)
4. εξωσφιγκτηριακό συριγγιο (τύπος 4 κατά Parks)
5. επιφανειακό συρίγγιο

Επίσης μπορεί να είναι απλά ή σύνθετα ανάλογα αν αποτελούνται από ένα ή περισσότερα (διακλαδιζόμενα) συρίγγια.

Η διάκριση αυτή είναι σημαντική και πρέπει να γίνεται πριν οποιαδήποτε παρέμβαση καθώς τόσο η κλινική εικόνα όσο και η αντιμετώπιση μπορεί να διαφέρει κατά περίπτωση.

Υπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των συριγγίων κάθε μια με τα υπέρ και τα κατά, καμια όμως δεν επιτυγχάνει 100% ποσοστά επιτυχίας και γι’αυτο πρέπει να ενημερώνουμε τους ασθενείς ότι μπορεί να χρειαστεί και μια επομενη επέμβαση ειδικά στις πολύπλοκες περιπτώσεις οπου συνήθως γίνεται θεραπεία σε σταδια. Ειδικά για τα συνθετα συρίγγια θα πρέπει να χειρουργούνται από εξειδικευμένους και έμπειρους χειρουργους για να αποφευχθεί ο κίνδυνος ακράτειας ή η ανάγκη κολοστομίας (παρα φύση έδρα). 

Ο χειρουργος που ασχολείται με τα συρίγγια οφείλει να γνωρίζει διαφορες χειρουργικές τεχνικές όπως seton, advancement flap, Lift, Filac για να μπορέσει να αντιμετωπίσει όλα τα είδη και τις επιπλοκες των συριγγίων και όχι μονο μια μέθοδο. Επιβάλλεται επίσης να γνωρίζει τη χειρουργική του σφιγκτήρα για να μην προκαλέσει ακράτεια.

Η διάγνωση ενός περιπρωκτικού ή περιεδρικού συρίγγιου, συνήθως δεν έχει δυσκολίες, αφού εκδηλώνεται ως επιφανειακή, εμφανής οπή γύρω από τον πρωκτό, συνοδευόμενη ή όχι από εκροή υγρού και πιθανώς συστηματικά φαινόμενα (πυρετό, λευκοκυττάρωση). Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει περιοχή με ερυθρότητα, σκληρία και ευαισθησία.

Περιπρωκτικό συριγγιο απεικόνιση

Η διάγνωση του συριγγίου είναι κλινική στις περισσότερες των περιπτώσεων. Ωστόσο σε περιπτώσεις όπου τα κλινικά σημεία είναι δυσανάλογα σε σχέση με τα συμπτώματα, οι απεικονιστικές μέθοδοι είναι δυνατόν να προσφέρουν σημαντική βοήθεια. Στην απεικόνιση της περιοχής χρησιμοποιούνται  δύο μέθοδοι: το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία.

Οι ίδιες αυτές εξετάσεις χρησιμοποιούνται στη χαρτογράφηση και εντόπιση των συριγγίων της περιοχής και τον εντοπισμό αποστήματος που μπορεί να περιπλέξει τη θεραπεία. Η προεγχειρητική χαρτογράφηση και απεικόνιση των συριγγιων είναι πολύ σημαντική στα συνθετα συρίγγια ώστε να γινει  η σωστη σχεδίαση της επέμβασης. Δεν είναι καλό να πηγαίνουμε στο χειρουργείο απροετοίμαστοι για το είδος της επέμβασης που θα πρέπει να κάνουμε.

Χαρτογράφηση του περιεδρικού συριγγίου γίνεται και κατά τη διάρκεια της επέμβασης με τη χρήση χρωστικών ουσιών και μήλης (συρμάτινος οδηγός).

Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα συρίγγια, σύνθετα συρίγγια, άλλες συνοδές παθήσεις, φλεγμονώδεις νόσους του εντερου χρειάζεται και έλεγχος με ορθοσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Ειδικά στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου και κυρίως τη νόσο Crohn χρειάζεται μεγάλη προσοχή στη χειρουργική θεραπεία των συριγγιων και στενή συνεργασία με τον γαστρεντερολόγο του ασθενή. Προσοχή κατά την έξαρση της νόσου να αποφεύγονται επεμβάσεις που δημιουργούν τραυματικές επιφάνειες.

Θεραπεία περιεδρικό συρίγγιο

Υπάρχουν πλήθος τεχνικών για τη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων όλες έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Δυστυχώς καμία δεν προσφέρει 100% επιτυχία. Τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας των διαφόρων επεμβάσεων ανέρχονται στο 90% όταν γίνονται από έμπειρους και εξειδικευμένους χειρουργούς. Ενίοτε μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μια επέμβαση (θεραπεία σε στάδια) προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στο σφιγκτήρα.

Χρειάζεται προσοχή στην επιλογή του χειρουργού ο οποίος θα πρέπει να έχει εμπειρία στην περιοχή να γνωρίζει καλά τις διάφορες τεχνικές για να προσφέρει την κατάλληλη λύση στο πρόβλημα. Επίσης καλό είναι να ζητάμε κάποια πιο λεπτομερή εξήγηση της επέμβασης διότι συχνά ακούμε την φράση “θα κάνω λέιζερ” η οποία όμως δεν περιγράφει την τεχνική καθώς υπάρχουν διάφοροι τύποι λέιζερ και αρκετοί τρόποι για να το χρησιμοποιήσεις.

Seton και διάνοιξη

Η πιο απλή θεραπευτική αντιμετώπιση ενός ορθοπρωκτικού συριγγίου συνίσταται στην παροχέτευση του με την τοποθέτηση seton ή στην αφαίρεση (ή διάνοιξη) του όταν είναι πολύ επιφανειακό και δεν διαπερνά το σφιγκτήρα.

Το σέτον είναι είτε ράμμα είτε λαστιχάκι σιλικόνης το οποίο τοποθετείται μέσα στο συρίγγιο ώστε να το παροχετεύει. Συνήθως παραμένει για αρκετές ημέρες έως ότου μειωθεί στο ελάχιστο η παραγωγή υγρών από το συρίγγιο. Επειδή τα ποσοστά επιτυχίας του σέτον είναι χαμηλά συνήθως συνοδεύεται και από δεύτερη επέμβαση. Χρησιμοποιείται συνήθως σαν μια πρώτη λύση ανάγκης.

Η διάνοιξη ή αφαίρεση του συριγγίου εφαρμόζεται σε απλά και επιφανειακά συρίγγια που δεν διαπερνούν τον έξω σφιγκτήρα. Έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Ο έξω σφιγκτήρας είναι απαραίτητος για τον έλεγχο των κενώσεων και οποιαδήποτε βλάβη του μπορεί να προκαλέσει ακράτεια.

Νέο λέιζερ FiLaC

Η πλέον σύγχρονη τεχνική με τη χρήση λέιζερ ονομάζεται FiLaC (Fistula-tract Laser Closure) και χρησιμοποιεί ένα εύκαμπτο καθετήρα λέιζερ ο οποίος τοποθετείται μέσα στο συρίγγιο και το καυτηριάζει. Τα ποσοστά επιτυχίας φτάνουν το 80% με την πρώτη εφαρμογή, ενώ με δεύτερη εφαρμογή ξεπερνάνε το 90%. Η μέθοδος FiLaC χρησιμοποιείται και στα συρίγγια της κύστης κόκκυγος. Το laser νέας γενιάς με εύκαμπτη οπτική ίνα και μήκος κύματος 1470nm θεραπεύει το περιεδρικό συρίγγιο χωρίς να βλάπτει το σφιγκτήρα.

LIFT

Μια άλλη σύγχρονη τεχνική είναι η LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) που εφαρμόζεται στα διασφιγκτηριακα συρίγγια (τύπος 2) με την οποία βρίσκουμε το συρίγγιο μεταξύ έξω και έσω σφιγκτήρα και το διαχωρίζουμε διακόπτοντας έτσι την επικοινωνία του έσω με το έξω στόμιο (βλέπε βίντεο).

Advancement Flap (μόσχευμα)

Στις πλέον δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χρήση εντερικού βλεννογόνου ως μοσχεύματος advancement flap (εικόνα 2-3). Άλλη μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα είναι με τη χρήση κρημνού δηλαδή μοσχεύματος βλεννογόνου από το έντερο του ασθενή (Advancement Flap) με το οποίο καλύπτουμε την εσωτερική είσοδο του συριγγίου (εικόνες 2-3) και η οποια μπορεί να συνδυαστεί με τη μέθοδο Lift ή τη μέθοδο με λέιζερ Filac.

Ένας γενικός κανόνας στη χειρουργική θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι ότι δεν πρέπει να κοπεί ο έξω σφιγκτήρας διότι θα προκαλέσει ακράτεια στον ασθενή. Σε πολύπλοκες περιπτώσεις προτιμάμε την αντιμετώπιση σε στάδια παρά την επιθετική χειρουργική που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές παραμορφώσεις στην περιοχή.

Άλλες τεχνικές

Κάποιες άλλες μέθοδοι με τη χρήση βιολογικής κόλλας, κορδονιού – βύσματος, clip Ovesco δεν έχουν ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα και σπανίως χρησιμοποιούνται.