Περιεδρικό συρίγγιο laser
Η πλέον σύγχρονη θεραπεία συριγγίου με τη χρήση λέιζερ νέας γενιάς με εύκαμπτη οπτική ίνα θεραπεύει το περιεδρικό συρίγγιο χωρίς να βλάπτει το σφιγκτήρα. Το περιεδρικό συρίγγιο προέρχεται συνήθως από το περιεδρικό απόστημα που αποτελεί μια φλεγμονή στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Το απόστημα αποτελεί την αρχική εκδήλωση ενός περιπρωκτικού συριγγίου, ενώ το συρίγγιο αντιπροσωπεύει την τελική κατάληξη και θεωρείται χρονία μορφή της φλεγμονής. Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη και χρονοβόρα και σίγουρα χρειάζεται πιο εξειδικευμένο χειρουργό σε σχέση με το περιεδρικό απόστημα. Ο κίνδυνος επιπλοκών και η δυσκολία στην αντιμετώπιση των συριγγίων φαίνεται και από την ύπαρξη πλήθους επεμβάσεων και τεχνικών αλλά και τον κίνδυνο ακράτειας που εγκυμονεί. Δείτε φωτογραφίες και βίντεο επεμβάσεων.
Συρίγγιο ορισμός διάγνωση
Το συρίγγιο είναι ένα τούνελ, μια σήραγγα που ενώνει δυο περιοχές του σώματος που φυσιολογικά δεν είναι ενωμένες. Έτσι ένα συρίγγιο που ενώνει το έντερο με την κύστη ονομάζεται εντεροκυστικο συρίγγιο, το ορθό με τον κόλπο ορθοκολπικό συρίγγιο, ενώ εάν ενώνει το έντερο με το δέρμα λέγεται εντεροδερματικο συρίγγιο. Τα περιεδρικά ή περιπρωκτικά συρίγγια ανήκουν στην κατηγορία των εντεροδερματικων συρίγγιων διότι ενώνουν το έντερο που βρίσκεται κοντά στον πρωκτό με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό (πρωκτικά συρίγγια).
Περιεδρικό συρίγγιο αίτια
Ο μηχανισμός δημιουργίας του περιεδρικού συριγγίου ξεκινάει με ένα απόστημα το οποίο θα δημιουργηθεί όταν μικρόβια από το έντερο περάσουν δια μέσω μιας μικρής τρύπας (εσωτερικό στόμιο) στον περιπρωκτικό χώρο και στη συνέχεια όταν το απόστημα ανοίξει αυτόματα ή με επέμβαση θα δημιουργηθεί ένα νέο άνοιγμα (εξωτερικό στόμιο). Έτσι δημιουργείται επικοινωνία (συρίγγιο) μεταξύ του έσω και έξω στομίου.
Άλλα αίτια δημιουργίας περιεδρικού συριγγίου
- Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (Crohn)
- Ατυχήματα ή τραυματισμοί στην περιοχή του πρωκτού
- Επιπλοκές από επεμβάσεις στην πρωκτική χώρα πχ για ραγάδα, αιμορροΐδες κλπ
- Ακτινοβολία για καρκίνους της περιοχής (προστάτη, γυν
- Φλεγμονές της περιοχής πχ ιδροταδενιτιδα
Περιεδρικό συρίγγιο συμπτώματα
Το περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να έχει ελάχιστα έως σημαντικά συμπτώματα.
- Εκροή υγρού από το δερματικό (εξωτερικό) στομιο.
- Κνησμός.
- Δυσοσμία.
- Πόνος.
- Δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού που ματώνει.
- Απόστημα εάν φράξει το έξω στομιο.
- Δημιουργία και άλλων συριγγίων και επέκταση.
Περιεδρικό συρίγγιο ταξινόμηση
Σύμφωνα με του χώρους που προκύπτουν από την ανατομική διάταξη, διακρίνονται 5 τύποι ορθοπρωκτικού συριγγίου με βάση τη σχέση τους με το σφιγκτήρα:
- μεσοσφιγκτηριακό συρίγγιο (τύπος 1 κατά Parks)
- διασφιγκτηριακό συρίγγιο (τύπος 2 κατά Parks)
- υπερσφιγκτηριακό συριγγιο (τύπος 3 κατά Parks)
- εξωσφιγκτηριακό συριγγιο (τύπος 4 κατά Parks)
- επιφανειακό συρίγγιο
Επίσης μπορεί να είναι απλά ή σύνθετα ανάλογα αν αποτελούνται από ένα ή περισσότερα (διακλαδιζόμενα) συρίγγια.
Η διάκριση αυτή είναι σημαντική και πρέπει να γίνεται πριν οποιαδήποτε παρέμβαση καθώς τόσο η κλινική εικόνα όσο και η αντιμετώπιση μπορεί να διαφέρει κατά περίπτωση.
Υπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των συριγγίων κάθε μια με τα υπέρ και τα κατά, καμια όμως δεν επιτυγχάνει 100% ποσοστά επιτυχίας και γι’αυτο πρέπει να ενημερώνουμε τους ασθενείς ότι μπορεί να χρειαστεί και μια επομενη επέμβαση ειδικά στις πολύπλοκες περιπτώσεις οπου συνήθως γίνεται θεραπεία σε σταδια. Ειδικά για τα συνθετα συρίγγια θα πρέπει να χειρουργούνται από εξειδικευμένους και έμπειρους χειρουργους για να αποφευχθεί ο κίνδυνος ακράτειας ή η ανάγκη κολοστομίας (παρα φύση έδρα).
Ο χειρουργος που ασχολείται με τα συρίγγια οφείλει να γνωρίζει διαφορες χειρουργικές τεχνικές όπως seton, advancement flap, Lift, Filac για να μπορέσει να αντιμετωπίσει όλα τα είδη και τις επιπλοκες των συριγγίων και όχι μονο μια μέθοδο. Επιβάλλεται επίσης να γνωρίζει τη χειρουργική του σφιγκτήρα για να μην προκαλέσει ακράτεια.
Η διάγνωση ενός περιπρωκτικού ή περιεδρικού συρίγγιου, συνήθως δεν έχει δυσκολίες, αφού εκδηλώνεται ως επιφανειακή, εμφανής οπή γύρω από τον πρωκτό, συνοδευόμενη ή όχι από εκροή υγρού και πιθανώς συστηματικά φαινόμενα (πυρετό, λευκοκυττάρωση). Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει περιοχή με ερυθρότητα, σκληρία και ευαισθησία.
Περιεδρικό συρίγγιο χαρτογράφηση
Η διάγνωση του συριγγίου είναι κλινική στις περισσότερες των περιπτώσεων. Ωστόσο σε περιπτώσεις όπου τα κλινικά σημεία είναι δυσανάλογα σε σχέση με τα συμπτώματα, οι απεικονιστικές μέθοδοι είναι δυνατόν να προσφέρουν σημαντική βοήθεια. Στην απεικόνιση της περιοχής χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι: το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία.
Οι ίδιες αυτές εξετάσεις χρησιμοποιούνται στη χαρτογράφηση και εντόπιση των συριγγίων της περιοχής και τον εντοπισμό αποστήματος που μπορεί να περιπλέξει τη θεραπεία. Η προεγχειρητική χαρτογράφηση και απεικόνιση των συριγγιων είναι πολύ σημαντική στα συνθετα συρίγγια ώστε να γινει η σωστη σχεδίαση της επέμβασης. Δεν είναι καλό να πηγαίνουμε στο χειρουργείο απροετοίμαστοι για το είδος της επέμβασης που θα πρέπει να κάνουμε.
Χαρτογράφηση του περιεδρικού συριγγίου γίνεται και κατά τη διάρκεια της επέμβασης με τη χρήση χρωστικών ουσιών και μήλης (συρμάτινος οδηγός).
Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα συρίγγια, σύνθετα συρίγγια, άλλες συνοδές παθήσεις, φλεγμονώδεις νόσους του εντερου χρειάζεται και έλεγχος με ορθοσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Ειδικά στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου και κυρίως τη νόσο Crohn χρειάζεται μεγάλη προσοχή στη χειρουργική θεραπεία των συριγγιων και στενή συνεργασία με τον γαστρεντερολόγο του ασθενή. Προσοχή κατά την έξαρση της νόσου να αποφεύγονται επεμβάσεις που δημιουργούν τραυματικές επιφάνειες.
Περιεδρικό συρίγγιο θεραπεία
Υπάρχουν πλήθος τεχνικών για τη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων όλες έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Δυστυχώς καμία δεν προσφέρει 100% επιτυχία. Τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας των διαφόρων επεμβάσεων ανέρχονται στο 90% όταν γίνονται από έμπειρους και εξειδικευμένους χειρουργούς. Ενίοτε μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μια επέμβαση (θεραπεία σε στάδια) προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στο σφιγκτήρα.
Χρειάζεται προσοχή στην επιλογή του χειρουργού ο οποίος θα πρέπει να έχει εμπειρία στην περιοχή να γνωρίζει καλά τις διάφορες τεχνικές για να προσφέρει την κατάλληλη λύση στο πρόβλημα. Επίσης καλό είναι να ζητάμε κάποια πιο λεπτομερή εξήγηση της επέμβασης διότι συχνά ακούμε την φράση “θα κάνω λέιζερ” η οποία όμως δεν περιγράφει την τεχνική καθώς υπάρχουν διάφοροι τύποι λέιζερ και αρκετοί τρόποι για να το χρησιμοποιήσεις.
Περιεδρικό συρίγγιο laser
Η πλέον σύγχρονη τεχνική με τη χρήση λέιζερ ονομάζεται FiLaC (Fistula-tract laser closure) και χρησιμοποιεί ένα εύκαμπτο καθετήρα οπτικης ινας laser ο οποίος τοποθετείται μέσα στο συρίγγιο και το καυτηριάζει. Το laser νέας γενιάς με εύκαμπτη οπτική ίνα και μήκος κύματος 1470nm θεραπεύει το περιεδρικό συρίγγιο προκαλώντας την συρρίκνωση και το κλείσιμο του αυλού του, χωρίς να βλάπτει το σφιγκτήρα.
Η μέθοδος αυτή παρέχει πολύ καλά αποτελέσματα στα απλά συρίγγια, όμως στα σύνθετα συρίγγια προτιμάμε να την συνδυάζουμε με άλλες τεχνικές όπως είναι το μόσχευμα και το seton για να πετύχουμε ποσοστά ιασης άνω του 95%.
Στην κλινική μας με τη χρήση του λέιζερ και συνδυάζοντας το με άλλες τεχνικές πετυχαίνουμε να θεραπεύσουμε πολύπλοκα και σύνθετα συρίγγια σε μία μόνο επέμβαση αποφεύγοντας την ταλαιπωρία και το κόστος των πολλαπλών επεμβάσεων.
Το πλεονέκτημα αυτών των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών είναι ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος, εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα και πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας.
Η επέμβαση αυτή μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία και μέθη ενώ δεν χρειάζεται νοσηλεία και παραμονή στο νοσοκομείο.
Η μέθοδος FiLaC χρησιμοποιείται και στα συρίγγια της κύστης κόκκυγος.
Παρόλο που το λέιζερ είναι η πλέον σύγχρονη και ασφαλής μέθοδος για την αντιμετώπιση περιεδρικών συριγγίων εγκυμονεί κινδύνους όταν χρησιμοποιείται από άτομα χωρίς την ανάλογη εμπειρία και εξειδίκευση. Η υπερβολική χρήση του ή λάθος ρυθμίσεις μπορεί να οδηγήσουν σε εκτεταμένο έγκαυμα, διάτρηση ή άλλες επιπλοκές. Διαβαστε για περιστατικο διατρησης απο laser και τον τροπο αντιμετωπισης της επιπλοκης.
Seton και διάνοιξη ή αφαίρεση του συριγγιου
Η πιο απλή και αρχαιότερη θεραπευτική αντιμετώπιση ενός ορθοπρωκτικού συριγγίου συνίσταται στην παροχέτευση του με την τοποθέτηση seton ή στην αφαίρεση (ή διάνοιξη) του όταν είναι πολύ επιφανειακό και δεν διαπερνά το σφιγκτήρα.
Το σέτον είναι είτε ράμμα είτε λαστιχάκι σιλικόνης το οποίο τοποθετείται μέσα στο συρίγγιο ώστε να το παροχετεύει. Συνήθως παραμένει για αρκετές ημέρες έως ότου μειωθεί στο ελάχιστο η παραγωγή υγρών από το συρίγγιο. Επειδή τα ποσοστά επιτυχίας του σέτον είναι χαμηλά συνήθως συνοδεύεται και από δεύτερη επέμβαση. Χρησιμοποιείται συνήθως σαν μια πρώτη λύση ανάγκης.
Η διάνοιξη ή αφαίρεση του συριγγίου εφαρμόζεται σε απλά και επιφανειακά συρίγγια που δεν διαπερνούν τον έξω σφιγκτήρα. Έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Ο έξω σφιγκτήρας είναι απαραίτητος για τον έλεγχο των κενώσεων και οποιαδήποτε βλάβη του μπορεί να προκαλέσει ακράτεια.
Μεθοδος LIFT
Μια άλλη σύγχρονη τεχνική είναι η LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) που εφαρμόζεται στα διασφιγκτηριακα συρίγγια (τύπος 2) με την οποία βρίσκουμε το συρίγγιο μεταξύ έξω και έσω σφιγκτήρα και το διαχωρίζουμε διακόπτοντας έτσι την επικοινωνία του έσω με το έξω στόμιο (βλέπε βίντεο).
Μεθοδος Advancement Flap (μόσχευμα)
Στις πλέον δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χρήση εντερικού βλεννογόνου ως μοσχεύματος advancement flap (εικόνα 2-3). Άλλη μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα είναι με τη χρήση κρημνού δηλαδή μοσχεύματος βλεννογόνου από το έντερο του ασθενή (Advancement Flap) με το οποίο καλύπτουμε την εσωτερική είσοδο του συριγγίου (εικόνες 2-3) και η οποια μπορεί να συνδυαστεί με τη μέθοδο Lift ή τη μέθοδο με λέιζερ Filac.
Ένας γενικός κανόνας στη χειρουργική θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι ότι δεν πρέπει να κοπεί ο έξω σφιγκτήρας διότι θα προκαλέσει ακράτεια στον ασθενή. Σε πολύπλοκες περιπτώσεις προτιμάμε την αντιμετώπιση σε στάδια παρά την επιθετική χειρουργική που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές παραμορφώσεις στην περιοχή.
Άλλες τεχνικές
Κάποιες άλλες μέθοδοι με τη χρήση βιολογικής κόλλας, κορδονιού – βύσματος, clip Ovesco δεν έχουν ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα και σπανίως χρησιμοποιούνται.
Αλλα είδη συριγγίων εκτός από τα περιεδρικά.
Διάφορες παθήσεις καλοήθεις ή κακοήθεις, φλεγμονές, όγκοι, ακτινοβολία ή μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορούν να δημιουργήσουν ποικίλες μορφές συριγγίων κατά κανόνα σοβαρότερων από τα πιο συνηθισμένα περιεδρικά συρίγγια.
Ορθοκυστικά, ορθοκολπικά, εντεροεντερικά, εντεροδερματικά, εντεροκυστικά κλπ αποτελούν πρόκληση για τη διάγνωση και θεραπεία τους.
Εδώ χρησιμοποιούμε άλλες πιο πολύπλοκες τεχνικές όπως θα δείτε στα επόμενα παραδείγματα:
Ορθοκολπικό συρίγγιο αποκατάσταση με μόσχευμα και κρημνό (Martius flap)
Χαμηλό ορθοκυστικό συρίγγιο μετά ριζική προστατεκτομή και ακτινοβολία
Ερωτήσεις-απαντήσεις και μύθοι για το περιεδρικό συρίγγιο.
Περιεδρικό συρίγγιο κόστος επέμβασης;
Η τιμή της επέμβασης με λέιζερ οπτικής ίνας είναι ιδιαίτερα προσιτή σε σχέση με τις άλλες μεθόδους λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητας του σε συνδυασμό με τα πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Η τιμή των οπτικών ινών λέιζερ έχει πλέον μειωθεί σημαντικά ώστε να είναι οικονομικότερες από άλλα μηχανήματα. Παλαιότερες τεχνικές πολλές φορές οδηγούν σε δεύτερο και τρίτο χειρουργείο αυξάνοντας με αυτό τον τρόπο το συνολικό κόστος και την ταλαιπωρία του ασθενή.
Περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να προκαλέσει καρκίνο;
Το περιεδρικό απόστημα όπως και το περιεδρικό συρίγγιο είναι καλοήθεις παθήσεις, δεν προκαλούν καρκίνο μπορεί όμως να συνυπάρχουν στα πλαίσια κακοήθειας. Πολύ σπάνια εάν το περιεδρικό συρίγγιο παραμείνει χωρίς θεραπεία για πολλά έτη λόγω της χρόνιας φλεγμονής και τον χρόνιο ερεθισμό της περιοχής μπορεί να αυξήσει την προδιάθεση για καρκίνο.
Περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να θεραπευτεί μόνο του;
Το περιεδρικό συρίγγιο κατά κανόνα χρειάζεται θεραπεία συνήθως χειρουργική, σε κάποιες περιπτώσεις όμως μπορεί να αυτοιαθεί ή να μείνει σε μία αδρανή μορφή. Κατά κανόνα τα περιεδρικά συρίγγια θα πρέπει να χειρουργούνται καθώς μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές όπως αιμορραγία, λοίμωξη, σήψη, ακράτεια και άλλες.
Η θεραπεία του περιεδρικου συριγγίου είναι δύσκολη και απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Τα ποσοστά επιτυχίας φτάνουν το 80-90% με την πρώτη επέμβαση, ενώ με δεύτερη επέμβαση ξεπερνάνε το 95%. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και να γνωρίζει τις διάφορες τεχνικές ώστε να εφαρμόσει την καταλληλότερη για τον κάθε ασθενή.
Πόσο διαρκεί μια επέμβαση περιεδρικού συριγγίου και η νοσηλεία;
Η διάρκεια της επέμβασης συνήθως κυμαίνεται από 30 έως 60 λεπτά ανάλογα την πολυπλοκότητα του συριγγίου και η νοσηλεία όταν πρόκειται για λέιζερ συνήθως είναι αυθημερόν. Σε πιο δύσκολες περιπτώσεις και πιο σύνθετες επεμβάσεις (τεχνικές) η διάρκεια της επέμβασης ξεπερνάει τα 60 λεπτά και η νοσηλεία μπορεί να φτάσει 1-2 ημέρες.