Ραγάδα πρωκτού θεραπεία χωρίς επέμβαση.

Ραγάδα πρωκτού, θεραπεία χωρίς χειρουργείο και χωρίς κίνδυνο ακράτειας. Μπορούμε να πετύχουμε αποτελέσματα ανάλογα της σφιγκτηροτομής στη ραγάδα πρωκτού χωρίς να προκαλέσουμε ακράτεια με τη χρήση τοξίνης αλλαντίασης (μπότοξ). Η θεραπεία με μπότοξ μπορεί να γίνει στο ιατρείο μέσα σε λίγα λεπτά. Σε χρόνιες ραγάδες γίνεται επέμβαση με Laser και Botox με τοπική αναισθησία χωρίς ανάγκη νοσηλείας.

Ραγάδα δακτυλίου με μποτοξ και λέιζερ ή ραδιοκύματα

Μια νέα θεραπεία για τη ραγάδα πρωκτού που μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα αντίστοιχα της χειρουργικής γίνεται με τη χρήση μποτοξ.

Το μπότοξ γνωστό από τη χρήση του στην πλαστική χειρουργική, προκαλεί προσωρινή τοπική παράλυση του σφιγκτήρα βοηθώντας στην εξάλειψη του πόνου και την επούλωση της ραγάδας. Η δράση του διαρκεί 3-6 μήνες και είναι αναστρέψιμη οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος μόνιμων επιπλοκών όπως π.χ ήπια ακράτεια που παρουσιάζεται μετά από επεμβάσεις, πρόκειται ουσιαστικά για χημική σφιγκτηροτομή η οποία είναι αναστρέψιμη και δεν βλάπτει το σφιγκτήρα.

Μπορεί να γίνει εφαρμογή στο ιατρείο χωρίς αναισθησία και πετυχαίνει την επούλωση της ραγάδας στο 80% των περιπτώσεων.

Το μποτοξ γίνεται υπό μορφή ένεσης στην περιοχή του σφιγκτήρα, είναι ανώδυνο και η δράση του διαρκεί για μεγάλο διάστημα που είναι αρκετό για να επουλωθεί η ραγάδα δακτυλίου. Ο πόνος από τη ραγάδα συνήθως εξαφανίζεται 3-5 ημέρες μετά την ένεση και συνεπώς η καθημερινή χρήση αλοιφών και παυσίπονων δεν είναι απαραίτητη.

Ραγάδα πρωκτού γενικά.

Η ραγάδα πρωκτού δακτυλίου είναι μια αρκετά συχνή νόσος. Λέγοντας ραγάδα εννοούμε ένα σκίσιμο του δέρματος του πρωκτού. Πρόκειται λοιπόν για μία πληγή στην περιοχή του σφιγκτήρα συνήθως προς τα πίσω. Συχνά το βάθος της είναι αρκετό ώστε να φαίνονται οι ίνες του έσω σφιγκτήρα μυ.

Η ραγάδα θεωρείται οξεία όταν υπάρχει για διάστημα μικρότερο των 6 εβδομάδων ενώ μετά τις 6 εβδομάδες θεωρείται χρόνια. Οπτικά η οξεία ραγάδα διαφέρει από την χρόνια καθώς έχει πιο ζωηρό κόκκινο χρώμα χωρίς στοιχεία ατελούς επούλωσης όπως είναι η συνοδός (φρουρός) αιμορροΐδα και παρουσιάζει πιο έντονο πόνο. Αν και δεν υπάρχουν ακριβείς στατιστικές για τη ραγαδα τουλάχιστον ένα στα πέντε άτομα θα την εμφανίσει κατά τη διάρκεια της ζωής του.

Ραγάδα πρωκτού αιτιολογία.

Η ραγάδα δακτυλίου πρωκτού συχνότερα εμφανίζεται σε άτομα που πάσχουν από δυσκοιλιότητα οπότε τα σκληρά κόπρανα δημιουργούν μια πληγή στην περιοχή, μπορεί όμως να προκληθεί και από ένα διαρροϊκό σύνδρομο λόγω των πολλών κενώσεων.

Σε περιπτώσεις που η ραγάδα εμφανίζεται χωρίς κάποιο εμφανές αίτιο θα πρέπει να γίνεται διερεύνηση για φλεγμονώδεις παθήσεις π.χ νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα.

Η συχνότερη θέση εμφάνισης της ραγάδας πρωκτού ή δακτυλίου είναι η οπίσθια και αυτό λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και μυϊκής στήριξης της περιοχής. Με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσεται μια υπερτροφική δερματική πτυχή (φρουρός αιμορροΐδα) επί τα εκτός της ραγάδας και μια πρωκτική θηλή επί τα εντός ως αποτέλεσμα της χρόνιας προσπάθειας να επουλωθεί.

Ραγαδα πρωκτου συμπτώματα.

Τα κύρια και χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο πόνος και η απώλεια αίματος. Ο πόνος είναι οξύς και ισχυρός, εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κένωσης και διαρκεί συνήθως λίγα λεπτά. Συχνά εμφανίζεται ένα δεύτερο κύμα πόνου λίγη ώρα μετά την κένωση που διαρκεί για αρκετές ώρες. Το αίμα είναι μικρής ποσότητας και κυρίως το βλέπουμε μόνο στο χαρτί και όχι στη λεκάνη όπως εμφανίζεται συχνά στις αιμορροΐδες.

Μερικές φορές μπορεί να παρατηρήσουμε απώλεια βλέννης και κνησμό στις χρόνιες περιπτώσεις.

Ραγάδα πρωκτού εξέταση.

Η υποψία της ύπαρξης ραγάδας δακτυλίου πρωκτού τίθεται ισχυρά από το ιστορικό του ασθενή και επιβεβαιώνεται από την επισκόπηση του πρωκτού. Η δακτυλική εξέταση στην οξεία ραγάδα είναι επώδυνη και συστήνεται να αποφεύγεται. Συχνά η ραγάδα πρωκτού συνυπάρχει με υπερτονία του σφιγκτήρα (μη χαλαρός) η οποία αναγνωρίζεται κατά την εξέταση του ασθενή, όταν δεν υπάρχει όμως υπερτονία είναι καλό να γίνεται μανομετρία πριν την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης. Ο έλεγχος του σφιγκτήρα είναι ζωτικής σημασίας στις γυναίκες και ειδικά τις πολύτοκες καθώς μια επέμβαση σε ένα ήδη ταλαιπωρημένο από τις γέννες μυ μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.

Ραγαδα πρωκτου θεραπεία.

Η θεραπεία της ραγάδας πρωκτού (δακτυλίου) όταν είναι πρόσφατη γίνεται με συντηρητικά μέτρα. Λέγοντας συντηρητική αγωγή εννοούμε την αποφυγή της χειρουργικής παρέμβασης.

Συντηρητική θεραπεία

Στην οξεία λοιπόν φάση συστήνουμε στον ασθενή να έχει μαλάκα και ογκώδη κόπρανα που πρακτικά σημαίνει να προσθέσει στη διατροφή του φυτικές ίνες και υγρά ενώ μπορεί να υποβοηθηθεί με τη χρήση φαρμάκων που διευκολύνουν την κένωση (παραφινέλαιο). Η περιοχή πρέπει να διατηρείται καθαρή με πλύσιμο με νερό χωρίς όμως να γίνεται κατάχρηση στη χρήση σαπουνιού και χαρτιού υγείας.

Τα εδρόλουτρα (καθόμαστε 10-15 λεπτά σε ζεστό νερό, όχι καυτό) ανακουφίζουν από τον πόνο λύνοντας το σπασμό του σφιγκτήρα και βελτιώνουν την αιμάτωση και την επούλωση της πληγής (ραγάδας). Τέλος οι αλοιφές όπως η Emla και η Xylocaine που δρουν τοπικά αναισθητοποιώντας την περιοχή στη διάρκεια και μετά την κένωση μειώνουν τον πόνο της ραγάδας και έμμεσα επιταχύνουν την επούλωση.

Εκτός όμως από την κλασική θεραπεία που αναφέραμε υπάρχουν και κάποια νεότερα φάρμακα που κάνουν την λεγόμενη χημική σφικτηροτομή. Αυτά είναι η αλοιφή τρινιτρικής γλυκερίνης (Rectogesic) που προκαλεί χάλαση στον έσω σφιγκτήρα και ανακουφίζει από τον πόνο. Η κυριότερη παρενέργεια είναι η κεφαλαλγία. Επίσης συγγενείς ουσίες με παρόμοια αποτελέσματα είναι η αλοιφή νιφεδιπίνης και διλτιαζέμης. Οι τρεις παραπάνω ουσίες είναι γνωστές από τη χρήση τους στην καρδιολογία και εκεί εντοπίζονται και οι συνήθεις παρενέργειες τους πτώση της πίεσης, εξάψεις, πονοκέφαλοι.

Θεραπεία με τοξινη αλλαντιασης

Μια ακόμα νεότερη ουσία πολύ γνωστή από τη χρήση της στην πλαστική χειρουργική είναι η Τοξίνη της Αλλαντίασης (Botox ή Dysport) που προκαλεί παράλυση του σφιγκτήρα με αποτέλεσμα την εξαφάνιση του πόνου και βελτίωση της αιμάτωσης στην περιοχή της ραγαδας με αποτέλεσμα την ταχύτερη επούλωση. Όπως όλα τα φάρμακα έχει κάποιες παρενέργειες μια από αυτές είναι η αλλεργία και η παροδική ακράτεια που όμως αναστρέφεται όταν χαθεί η επίδραση της ουσίας, και οι δυο είναι εξαιρετικά σπάνιες παρενέργειες. Το μποτοξ (50 iu) γίνεται υπό μορφή ένεσης στην περιοχή του σφιγκτήρα και η δράση του είναι για 3-6 μήνες.

Τα ποσοστά επιτυχίας των συντηρητικών θεραπειών φτάνουν το 80%.

Χειρουργική θεραπεία

Εφόσον η φαρμακευτική θεραπεία αποτύχει οδηγούμαστε στην χειρουργική αντιμετώπιση.

Διαστολή (έχει καταργηθεί)

Η πρώτη μέθοδος που εφαρμόστηκε στη θεραπεία της ραγάδας πρωκτου ήταν η διαστολή (μέθοδος Peter Lord) η οποία σήμερα εχει καταργηθεί λόγω της σοβαρής ακράτειας που δημιουργούσε ιδίως στις γυναίκες από την ανώμαλη ρήξη του σφιγκτήρα.

Η διαστολή όταν εφαρμόζεται πρέπει να γίνεται ελεγχόμενα μέχρι 4 εκ. διάμετρο (τεσσάρων δακτύλων) με χρήση ειδικού μπαλονιού ή διαστολέα και όχι με τα δάκτυλα, και αφού έχει προηγηθεί έλεγχος του σφιγκτήρα με μανομετρία και υπέρηχο.

Δυστυχώς ακόμα και σήμερα εφαρμόζεται από ορισμένους χειρουργούς και μάλιστα σε ακραίες τιμές διαστολής 8-10εκ (6-8 δάκτυλα) με σοβαρά προβλήματα ακράτειας στους ασθενείς. Τα φαινόμενα ακράτειας μετά διαστολή συνήθως δεν εμφανίζονται άμεσα αλλά μετά την ηλικία των 60 και είναι ιδιαίτερα έντονα στις γυναίκες που έχουν πιο ασθενικό σφιγκτήρα ο οποίος επιβαρύνεται και από τους φυσιολογικούς τοκετούς. 

Διαστολή δακτυλίου προτιμάται σαν θεραπεία σε άλλες παθήσεις όπως στενώσεις του πρωκτού μετά από επεμβάσεις ή ακτινοβολία καθώς υπάρχουν πολύ ανώτερες σε ασφάλεια και αποτελεσματικότητα θεραπείες για τη ραγάδα όπως περιγράψαμε.

Fissurectomy + Botox (νεαροποίηση + μπότοξ)

Μια άλλη μέθοδος είναι η νεαροποίηση και χειρουργικός καθαρισμός της ραγάδας με χρήση laser (λέιζερ) ή RF (ραδιοκύματα) +/- μπότοξ. Η τεχνική αυτή κερδίζει διαρκώς έδαφος στο εξωτερικό καθώς δεν επηρεάζει το σφιγκτήρα και ειδικά όταν συνδυαστεί με το μπότοξ πετυχαίνει ποσοστά θεραπείας αντίστοιχα της σφιγκτηροτομής χωρίς όμως κίνδυνο ακράτειας. Προτιμάται ως πρώτη επιλογή στην οξεία ή απλή ραγάδα ενώ για δύσκολες περιπτώσεις όπως η χρόνια ή υποτροπιάζουσα επιλέγεται ο κρημνός ή η σφιγκτηροτομή.

Κρημνός – μόσχευμα (advancement flap)

Σε δύσκολες περιπτώσεις όπου έχουν προηγηθεί άλλες επεμβάσεις (διαστολή, σφιγκτηροτομή) και υπάρχει έντονος κίνδυνος ακράτειας εφαρμόζονται τεχνικές με χρήση μοσχεύματος (κρημνός βλεννογόνου ή/και δέρματος) και γίνεται πλαστική αποκατάσταση της περιοχής της ραγάδας χωρίς να επιβαρύνεται ο σφιγκτήρας.

Έσω πλάγια σφιγκτηροτομή

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική στην χρόνια ή υποτροπιάζουσα ραγάδα είναι η έσω πλάγια σφικτηροτομή κατά την οποία γίνεται μια μικρή τομή στον έσω σφιγκτήρα έως το 50% του πλάτους του. Το μήκος της σφικτηροτομής είναι συνήθως ανάλογο του μεγέθους της ραγάδας δεν πρέπει όμως να υπερβεί το όριο της οδοντωτής γραμμής. Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται από 90-95% εντούτοις δεν απουσιάζουν οι επιπλοκές όπως η εκχύμωση, η αιμορραγία (σπάνια) και η ακράτεια (σε ποσοστό 10-15%).

Η σφιγκτηροτομή μπορεί να γίνει με την ανοικτή τεχνική στην οποία γίνεται τομή και τοποθετούνται ράμματα ή με την κλειστή τεχνική από μια μικροσκοπική τρυπούλα. Επίσης μπορεί να είναι μικρή ή μεγάλη ανάλογα με το μήκος του σφιγκτήρα που κόβουμε και το ποσοστό της χαλάρωσης που θέλουμε να επιτύχουμε. Αυξάνοντας το μέγεθος της σφιγκτηροτομής μεγαλώνουμε τα ποσοστά θεραπείας αλλά και την πιθανότητα ακράτειας.

Οι δύο μέθοδοι διαστολή και σφιγκτηροτομή εφαρμόζονται όταν η πίεση ηρεμίας του σφιγκτήρα στη μανομετρία είναι αυξημένη καθώς όταν είναι φυσιολογική τα αποτελέσματά δεν είναι τόσο καλά και ο κίνδυνος ακράτειας είναι μεγάλος. Σε αυτές τις περιπτώσεις (με φυσιολογικές ή χαμηλές πιέσεις σφιγκτήρα) καταφεύγουμε στη νεαροποίηση και χειρουργικό καθαρισμό της ραγάδας με χρήση laser (λέιζερ) ή RF (ραδιοκύματα) +/- μποτοξ  ή στην πλαστική αποκατάσταση με κρημνό. Το διάγραμμα δείχνει ένα απλοποιημένο θεραπευτικό αλγόριθμο.

Ραγάδα πρωκτού συμπέρασμα.

Η θεραπεία της ραγάδας πρωκτού δακτυλίου αποτελεί πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Η μεν συντηρητική θεραπεία είναι πιο μακρόχρονη και καθυστερεί να ανακούφιση από τον πόνο η δε χειρουργική θεραπεία βελτιώνει άμεσα τα συμπτώματα αλλά υπάρχει ο κίνδυνος της ακράτειας ειδικά στις γυναίκες.

Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται μετά από ενημέρωση του ασθενή και όταν χρειάζεται να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος για τη διευκρίνισή της κατάστασης του σφιγκτήρα με μανομετρία και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Συνολικά το 80% των ασθενών βελτιώνεται με τη συντηρητική αγωγή και μόνο το 20% καταλήγει στο χειρουργείο.

Η επέμβαση πρώτης επιλογής  διεθνώς είναι η νεαροποίηση και χειρουργικός καθαρισμός της ραγάδας με χρήση laser (λέιζερ) ή RF (ραδιοκυματα) +/- botox, ενώ σε περιπτώσεις υποτροπής προτιμάται η  σφιγκτηροτομή ή το μόσχευμα.

Τοξίνη της Αλλαντίασης (Botox ή Dysport)