Καρκινος εντερου


Καρκινος εντερου

Αλλαζοντας το μελλον και την προγνωση του καρκινου παχεος εντερου

Καρκινος εντερου: Εισαγωγή

Ο καρκινος εντερου αποτελεί την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτων από καρκίνο διεθνώς. Αυτό οφείλεται στο ότι οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι αρκετά συχνοί. Η συχνότητα τους αυξάνεται με την ηλικία, αρχίζουν να εμφανίζονται συνήθως μετά τα 50 και στην ηλικία των 70 ετών η πιθανότητα εύρεσης πολύποδα στο έντερο φτάνει στο 50%. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στα σημαντικότερα σημεία της χειρουργικής του καρκίνου παχέος εντέρου. Είναι χρήσιμο αν όχι απαραίτητο για τους περισσότερους ασθενείς να γνωρίζουν κάποια στοιχειώδη θέματα που αφορούν την πάθηση αυτή.

Καρκινος εντερουΓενικά – Ανατομία

Το παχύ έντερο (κόλον) αποτελεί το τελευταίο τμήμα του γαστρεντερικού συστήματος και είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση κυρίως του νερού και των ηλεκτρολυτών. Εκεί γίνεται ο σχηματισμός των κοπράνων τα οποία στη συνέχεια θα  αποβληθούν. Το μήκος του παχέος εντέρου είναι περίπου 1,5 μέτρο. Το τελικό τμήμα του που έχει μήκος περίπου 15 εκατοστά αποτελεί το ορθό. Το ορθό είναι ουσιαστικά ο αποθηκευτικός χώρος του παχέος εντέρου και έχει χωρητικότητα 0,6-1,2 λίτρα. Ο βασικός ρόλος του ορθού είναι η αποβολή των κοπράνων (αφόδευση).

Καρκίνος εντέρου: Οι πολύποδες του παχέος εντέρου

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου αυξάνονται σε συχνότητα όσο αυξάνεται η ηλικία και αποτελούν το πρώιμο καλόηθες στάδιο πριν τον καρκινος εντερου. Το ένα τρίτο του πληθυσμού μετά τα 50 έχει κάποιο πολύποδα και το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 50% μετά την ηλικία των 70 ετών. Όπως έχει αποδειχθεί οι αδενωματώδεις πολύποδες  ειανι αυτοί που θα εξελιχθούν σε κακοήθεια. Η μετατροπή ενός πολύποδα σε κακοήθη γίνεται με αρκετά βραδύ ρυθμό οπότε προλαβαίνουμε με την κολονοσκόπηση να τον ανακαλύψουμε εγκαίρως και να τον αφαιρέσουμε. Χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ένας πολύποδας σε καρκινο εντερου συνεπώς κάνοντας την πρώτη κολονοσκόπηση στην ηλικία των 50 ετών και επαναλαμβάνοντας ανά 5ετία προλαμβάνουμε τη νόσο και αποφεύγουμε την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.

Το μέγεθος του πολύποδα, η μορφολογία και η σύσταση του επηρεάζουν την πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας. Οι πολύποδες που είναι μικρότεροι από 1 εκ. σπάνια κρύβουν κακοήθεια (1,5%), ενώ πάνω από 2 εκ το ποσοστό κακοήθειας φτάνει σχεδόν στο 50%. Όταν κατά την κολονοσκόπηση βρεθεί κάποιος πολύποδας αυτός θα πρέπει να αφαιρείται και να αποστέλλεται για βιοψία. Εφόσον δεν υπάρχει κακοήθεια στη βιοψία και η αφαίρεση είναι ολική δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία. Στην περίπτωση κακοήθειας συνιστάται παραπομπή για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση, ενώ μερικές φορές χρειάζεται ο γαστρεντερολόγος να σημειώσει με ειδική χρωστική το σημείο που βρισκόταν ο πολύποδας ώστε να μπορεί να το εντοπίσει ο χειρουργός κατά την επέμβαση. Πρέπει να γίνεται προσπάθεια να αφαιρείται ακέραιος ο πολύποδας και όχι σε κομμάτια.

Ένας καλός  γαστρεντερολόγος μπορεί να αφαιρέσει την πλειονότητα των μικρών πολυπόδων και ελάχιστες περιπτώσεις θα καταλήξουν στον χειρουργό. Ο ασθενής παραπέμπεται στον χειρουργό όταν ο πολύποδας δεν μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά λόγω μεγέθους, κίνδυνου αιμορραγίας ή διάτρησης, δύσκολη θέση ή άλλους τεχνικούς λόγους είτε γιατί στην βιοψία υπάρχει υψηλόβαθμη δυσπλασία που είναι προκαρκινική κατάσταση ή κακοήθεια. Μερικοί πολύ εξειδικευμένοι γαστρεντερολόγοι κατορθώνουν να αφαιρέσουν ενδοσκοπικά με ειδικές τεχνικές (ESD*) δύσκολους πολύποδες μειώνοντας ακόμα περισσότερο την ανάγκη μιας επέμβασης.

Καρκινος εντερου: Καρκινος παχεος εντερου

Ο καρκινος εντερου αποτελεί την 3η συχνότερη κακοήθη νόσο στις γυναίκες μετά τον πνεύμονα και το  μαστό και ομοίως στους άντρες μετά τον πνεύμονα και τον προστάτη. Η συνήθης ηλικία εμφάνισης του είναι μετά το 50 έτος και για αυτό προτείνεται η πρώτη κολονοσκόπηση να γίνεται στην ηλικία αυτή και εάν είναι φυσιολογική να επεναλαμβανεται ανα 5 έτη. Εξαίρεση στον παραπάνω κανόνα αποτελούν οι κληρονομικές μορφές που εμφανίζονται σε μικρότερες ηλικίες στην περίπτωση αυτή συστήνεται κολονοσκόπηση στους άμεσους συγγενείς τουλάχιστον μια 10ετία νωρίτερα. Αν για παράδειγμα ένας γονιός εμφανίσει καρκίνο στο έντερο σε ηλικία 40 ετών θα πρέπει τα παιδιά του να ελεγχθούν με κολονοσκόπηση πριν τα 30. Τα μισά περιστατικά καρκίνου εντέρου εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές, είναι τα τελικά τμήματα του παχέος εντέρου που εκεί παραμένουν τα κόπρανα πριν αποβληθούν και συνεπώς είναι περισσότερο εκτεθειμένα στα τοξικά απόβλητα του οργανισμού.

Ο καρκινος εντερου έχει καλή πρόγνωση αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά. Η θεραπεία του περιλαμβάνει τη σωστή ογκολογική επέμβαση σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία όταν ο όγκος ξεφεύγει από τα όρια του εντέρου είτε με τη μορφή τοπικής επέκτασης είτε με τη μορφή μεταστάσεων σε λεμφαδένες. Η ένταξη του ασθενή στο κατάλληλο ογκολογικό πρωτόκολλο είναι απόφαση της διεπιστημονικής ομάδας που συνήθως αποτελείται από τον χειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινολόγο και τον παθολογοανατόμο.

Καρκινος εντερου: Τα «μυστικά» της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου

Θα μιλήσουμε χωριστά για το ορθό από το παχύ έντερο  διότι υπάρχουν ορισμένες σημαντικές διαφορές. Το ορθό, λόγω της γειτονίας του με τον σφιγκτήρα που είναι υπεύθυνος για τον έλεγχο των κενώσεων και των ιδιαίτερων ανατομικών δομών που το περιβάλουν (προστάτης, κόλπος, ουροδόχος κύστη, αγγεία και νεύρα) προϋποθέτει μια διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Συχνά στον καρκίνο του ορθού τίθεται το θέμα της ακτινοβολίας και της παρά φύση έδρας (σακουλάκι) τα οποία δυσχεραίνουν σημαντικά το έργο του χειρουργού οπότε εκεί χρειάζεται εξειδικευμένους χειρουργούς εντέρου. Ο εξειδικευμένος χειρουργός εντέρου μπορεί να επιτύχει καλύτερα αποτελέσματα από τον μη ειδικό τόσο στον καρκίνο του παχέος εντέρου όσο και του ορθού.

Το παχύ έντερο (κόλον) βρίσκεται μέσα στην κοιλιακή χώρα και κρέμεται από μια «μεμβράνη» λίπους το μεσόκολο το οποίο περιέχει το λίπος, τα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες), τα νεύρα και τους λεμφαδένες του παχέος εντερου. Οι λεμφαδένες είναι μικροσκοπικοί αδένες υπεύθυνοι για την άμυνα του οργανισμού τόσο απέναντι στα μικρόβια όσο και απέναντι στα καρκινικά κύτταρα και αποτελούν την πρώτη θέση εντόπισης των μεταστάσεων.

Το παχύ έντερο χωρίζεται σε τμήματα ανάλογα με τη θέση του και κάθε ένα από αυτά αντίστοιχη σε συγκεκριμένη περιοχή στο μεσόκολο. Τα τμήματα του παχέος εντέρου είναι το τυφλό (περιλαμβάνει τη σκωληκοειδή), το ανιόν (δεξιά), εγκάρσιο, κατιόν (αριστερά) και σιγμοειδές. Η ανατομία αυτή έχει μεγάλη σημασία στη χειρουργική του καρκίνου εντέρου διότι πρέπει όταν αφαιρούμε το μέρος του παχέος εντέρου που έχει τον όγκο να αφαιρούμαι συνολικά το τμήμα με βάση την κατάταξη που αναφέραμε και μαζί όλο το αντίστοιχο τμήμα του μεσοκόλου για να εξασφαλίσουμε έναν σωστό ογκολογικό καθαρισμό. Συνεπώς η ογκολογική επέμβαση στο έντερο διαφέρει από μια οποιαδήποτε επέμβαση εντέρου, επειδή πρέπει να αφαιρείται το σύνολο του πάσχοντος τμήματος μαζί με τους λεμφαδένες και τα αγγεία του ασχέτως εάν ο όγκος καταλαμβάνει μόνο ένα πολύ μικρό κομμάτι.

Η επιβεβαίωση ότι η επέμβαση ακολουθεί τους ογκολογικούς κανόνες προέρχεται από τη βιοψία του αφαιρεθέντος παχέος εντέρου. Οι κανόνες συνοψίζονται παρακάτω:

1) Τα όρια εκτομής του παχέος εντέρου θα πρέπει να είναι υγιή (καθαρά) και τουλάχιστον 5 εκατοστά μακριά από τον όγκο (εξαιρείται το ορθό που εκεί το όριο είναι το 1εκ).

2) Οι λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν μαζί με το έντερο να είναι τουλάχιστον 12. Ο αριθμός αυτός λεμφαδένων θεωρείται αναγκαίος για να μπορεί να γίνει σταδιοποίηση του καρκινου εντερου.

3) Να μην υπάρχει υπόλοιπο όγκου που παρέμεινε μέσα στον ασθενή.

Με αυτούς τους κανόνες μπορούμε να εκτιμήσουμε την ποιότητα της επέμβασης. Η ογκολογική επέμβαση εξασφαλίζει τη μέγιστη επιβίωση στον ασθενή και βοηθάει να επιτύχουμε το καλύτερο αποτέλεσμα από τη χημειοθεραπεία.

Καρκίνος εντέρου: Συχνότητα εμφάνισης

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο τρίτος σε συχνότητα καρκίνος σε άντρες και γυναίκες.  Η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου εντέρου  στη διάρκεια της ζωής μας είναι περίπου 5%.

Το 90% των νέων περιστατικών καρκίνου εντέρου εμφανίζονται σε ηλικίες άνω των 50 ετών. Όσοι έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο του εντέρου έχουν διπλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν την νόσο.

 

καρκινος εντερου

Στατιστικά καρκινος εντερου

 

Όσον αφορά την κατανομή του καρκίνου του παχέος εντέρου σχεδόν οι μισοί όγκοι βρίσκονται στο τελικό τμημα του εντέρου δηλαδή στο σιγμοειδές και το ορθό.

καρκινος εντερου

Κατανομή καρκινου εντερου

 

Με βάση τα πιο πρόσφατα δεδομένα αναμένεται να αυξηθεί η συχνότητα του καρκίνου του εντέρου στις νέες ηλικίες κάτω των 50 ετών τα επόμενα χρόνια. Η αύξηση αυτή υπολογίζεται σε 124% σε ηλικίες 20-34 ετών μέχρι το 2030 σύμφωνα με τα τελευταία στατιστικά στοιχεία.

 

Καρκινος εντερου: Προδιαθεσικοί παράγοντες

Παράγοντες οι οποίοι μπορούν να αυξήσουν την προδιάθεση για καρκίνο του παχέος εντέρου είναι οι παρακάτω:

  1. Ηλικία: οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνω των 50 ετών
  2. Ατομικό ιστορικό: εάν ήδη υπάρχει ιστορικό πολύποδων ή καρκίνου του εντέρου
  3. Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου: το ιστορικό ελκώδους κολίτιδας ή νόσου του Crohn αυξάνει την πιθανότητα για καρκίνο του εντέρου
  4. Κληρονομικά σύνδρομα πολυποδίασης του έντερου
  5. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου
  6. Διατροφή πλούσια σε λιπη και χαμηλή σε φυτικές ίνες
  7. Καθιστική ζωή
  8. Σακχαρώδης διαβήτης
  9. Παχυσαρκία
  10. Κάπνισμα
  11. Αλκοόλ
  12. Ακτινοβολία

 

Καρκινος εντερου: Κληρονομικές μορφες

Οι πιο συχνές κληρονομικές μορφές καρκίνου του παχέος εντέρου είναι το σύνδρομο Lynch HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) και η οικογενής πολυποδίαση FAP (Familial adenomatous polyposis).

  • Το σύνδρομο Lynch HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) (κληρονομικός μη πολυποδιασικος καρκίνος εντέρου) αποτελεί 3% των καρκίνων του παχέος εντερου. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ποσοστό εμφάνισης καρκίνου εντέρου 80%, τα 2/3 των όγκων δημιουργούνται στο δεξιο παχύ έντερο και τον εμφανίζουν συνήθως πριν την ηλικία των 50 ετών.  Η πιθανότητα να τον κληρονομήσουν στα παιδιά τους φτάνει το 50%. Επίσης έχουν προδιάθεση να εμφανίσουν καρκίνο του ενδομητριου, ωοθηκών, στομάχου, λεπτού εντερου, ήπατος κλπ. Για να εντοπίσουμε ένα ασθενή υποψήφιο για σύνδρομο Lynch έχουν αναπτυχθεί τα παρακάτω κριτήρια Amsterdam criteria και Bethesda Guidelines.
καρκινος εντερου

Revised Bethesda Guidelines

 

καρκινος εντερου

Amsterdam II criteria

  • Η οικογενής πολυποδίαση FAP (Familial adenomatous polyposis) αφορα το 1% των καρκίνων εντερου. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν συνήθως καρκίνο παχέος εντερου σε πολύ μικρότερη ηλικία <40 ετών. Το έντερο τους έχει εκατοντάδες πολύποδες. Η πιθανότητα καρκινου εντερου είναι 100%. Η πιθανότητα να τον κληρονομήσουν στα παιδιά τους φτάνει το 50%.

 

Καρκινος εντερου: Συμπτωματα

Τα παρακάτω συμπτώματα θα πρέπει να μας προβληματίσουν και να μας οδηγήσουν να επισκεφθούμε είτε ένα γαστρεντερολόγο είτε κάποιον χειρούργο εξειδικευμένο στο έντερο.

  1. Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου που διαρκούν πάνω από τέσσερις εβδομάδες. Αυτό μπορεί να είναι διάρροια ή δυσκοιλιότητα ή αλλαγή στην σύσταση των κοπράνων.
  2. Αίμα στα κόπρανα ή αιμορραγία.
  3. Πόνοι στην κοιλιά, αδιαθεσία, μετεωρισμός.
  4. Αίσθημα ατελούς κένωσης του έντερου.
  5. Αδυναμία και εύκολη κόπωση.
  6. Ανεξήγητη απώλεια βάρους.

Συχνά οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα στα αρχικά στάδια συνεπώς η προληπτική κολονοσκόπηση μετά τα 50 είναι η καλύτερη μέθοδος για πρόληψη.

 

Καρκινος εντερου: Επιπλοκές

Οι επιπλοκές του καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί να είναι η απόφραξη (ειλεός), η αιμορραγία και η διάτρηση. Όταν εμφανιστούν επιπλοκές συνήθως η χειρουργική επέμβαση γίνεται άμεσα και αποτελούν αντένδειξη για λαπαροσκοπική χειρουργική.

  • Τα συμπτώματα του ειλεού είναι πόνος, φούσκωμα, τάση για εμετό και αδυναμία αποβολής αερίων ή κοπράνων.
  • Η αιμορραγία συνήθως εμφανίζεται με πολλαπλές διαρροικές κενώσεις, δύσοσμες και χρώματος κοκκίνου ή μωβ.
  • Η διάτρηση έχει τα συμπτώματα της περιτονίτιδας με δυνατό πόνο στην κοιλιά και πυρετό.

 

Καρκινος εντερου: Σταδιοποίηση και η σημασία της

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του εντέρου είναι απαραίτητη για να σχεδιάσουμε την κατάλληλη θεραπεία, να προβλέψουμε την εξέλιξη της νόσου και να παρακολουθούμε την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών χειρισμών. Η σταδιοποίηση γίνεται με αξονικές τομογραφίες άνω κάτω κοιλίας και θώρακα οι οποίες θα μας δείξουν την έκταση της νόσου. Ανάλογα με τα ευρήματα της αξονικής μπορεί να χρειαστούν και άλλες πιο ειδικές εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία και το PET scan τα οποια χρησιμοποιούνται συνήθως όταν υπάρχει υποψία για μεταστάσεις ή για υποτροπή.

Η τελική σταδιοποίηση όσον αφορά τον όγκο και τους λεμφαδένες γίνεται μετά το χειρουργείο από την ιστολογική εξέταση του αφαιρεθέντος εντέρου. Το στάδιο του όγκου μετά την επέμβαση θα καθορίσει και την ανάγκη για χημειοθεραπεία η οποία είναι απαραίτητη όταν ο όγκος βγαίνει εκτός του έντερου ή υπάρχουν προσβεβλημένοι λεμφαδένες.

καρκινος εντερου

Καρκινος εντερου σταδιοποίηση

Καρκινος εντερου: Λαπαροσκοπική – Ρομποτική χειρουργική

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής και της κλασικής χειρουργικής στην θεραπεία του καρκίνου εντέρου είναι ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ζητήματα και τώρα έρχεται να προστεθεί και η ρομποτική χειρουργική.

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική αν και έχουν οφέλη και συγκεκριμένες ενδείξεις δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλασική χειρουργική η οποία αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του εντέρου με αποκορύφωμα τις δύσκολες και προχωρημένες περιπτώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική προτιμάται σε καλοήθεις παθήσεις και μικρούς όγκους που δεν εγκυμονούν κίνδυνο διασποράς. Η δε ρομποτική χειρουργική είναι ακόμα υπό μελέτη πάντως θα μπορούσε να χρησιμοποιείται όπου και η λαπαροσκοπική αφού είναι παραλλαγή αυτής.

Καρκινος εντερου: Συμπεράσματα

  • Η θεραπεία του καρκίνου του εντέρου είναι η σωστή χειρουργική εξαίρεση του με την τήρηση όλων των ογκολογικών κανόνων.
  • Η κολεκτομή όπως ονομάζεται η επέμβαση πρέπει να περιλαμβάνει το τμήμα του εντέρου που περιέχει τον όγκο και όλους τους αντίστοιχους λεμφαδένες με βάση ανατομικά και ογκολογικά κριτήρια.
  • Σήμερα υπάρχουν εξειδικευμένοι χειρουργοι εντερου που μπορούν να εξασφαλίσουν το καλο χειρουργικό αποτέλεσμα.
  • Τα ποσοστά επιβίωσης στον καρκινο εντερου είναι υψηλα όταν αντιμετωπίζεται σωστά.
  • Η πρόληψη είναι ο καλύτερος τρόπος να αποφύγουμε τον καρκίνο του παχέος εντερου και γίνεται με την κολονοσκόπηση.
  • Η κολονοσκόπηση πρέπει να γίνεται από έμπειρο γαστρεντερολόγο και να είναι ολική.
  • Η ηλικία έναρξης της κολονοσκόπησης είναι τα 50 έτη εκτός και αν υπάρχουν συμπτώματα ή κληρονομικότητα οπότε θα πρέπει να γίνεται νωρίτερα.
  • Μια υγιεινή ζωή μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου στο έντερο.

 

Καρκινος εντερου: Φωτογραφιες

 

*ESD = ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΣ ΕΚΤΟΜΗ – ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)