Ραγάδα πρωκτού


Ραγάδα πρωκτού με botox χωρίς επέμβαση

Αλλάζουμε το μέλλον στη θεραπεία τησ ραγάδας δακτυλίου. Μπορούμε να επιτύχουμε αποτελέσματα ανάλογα της χειρουργικής σφιγκτηροτομής στη ραγαδα πρωκτου χωρίς να προκαλέσουμε ακράτεια. 

 

Ραγαδα πρωκτου

ΡΑΓΑΔΑ

Μια νέα θεραπεία για τη ραγάδα που μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα αντίστοιχα της χειρουργικής γίνεται με τη χρήση Botox.

Μια νέα θεραπεία για τη ραγάδα που μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα αντίστοιχα της χειρουργικής γίνεται με τη χρήση Botox.

Η ουσία* που είναι πολύ γνωστή από τη χρήση της στην πλαστική χειρουργική προκαλεί παροδική παράλυση του σφιγκτήρα δηλαδή χημική σφικτηροτομή. Η δράση της διαρκεί 3 μήνες και είναι αναστρέψιμη οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος μόνιμων επιπλοκών όπως π.χ ήπια ακράτεια που παρουσιάζεται μετά από επεμβάσεις.

Μπορεί να γίνει εφαρμογή στο ιατρείο χωρίς αναισθησία και πετυχαίνει την επούλωση της ραγάδας στο 80-90% των περιπτώσεων.

Το botox (30-50 iu) γίνεται υπό μορφή ένεσης στην περιοχή του σφιγκτήρα, είναι ανώδυνο και η δράση του είναι για 3 μήνες διάστημα αρκετό για να επουλωθεί η ραγάδα. Ο πόνος από τη ραγάδα συνήθως εξαφανίζεται 3-5 ημέρες μετά την ένεση και συνεπώς η καθημερινή χρήση αλοιφών και παυσίπονων δεν είναι απαραίτητη.

* Τοξίνη της Αλλαντίασης (Botox ή Dysport)

Ραγαδα πρωκτου: Γενικά

Η ραγάδα του πρωκτού (δακτυλίου) είναι μια αρκετά συχνή νόσος. Λέγοντας ραγάδα εννοούμε ένα σκίσιμο του δέρματος του πρωκτού. Πρόκειται λοιπόν για μία πληγή στην περιοχή του σφιγκτήρα συνήθως προς τα πίσω. Συχνά το βάθος της είναι αρκετό ώστε να φαίνονται οι ίνες του έσω σφιγκτήρα μυ.

Ραγαδα πρωκτου: Αιτιολογία

Η ραγάδα πρωκτού (δακτυλίου) συχνότερα εμφανίζεται σε άτομα που πάσχουν από δυσκοιλιότητα οπότε τα σκληρά κόπρανα δημιουργούν μια πληγή στην περιοχή, μπορεί όμως να προκληθεί και από ένα διαρροϊκό σύνδρομο λόγω των πολλών κενώσεων.

Ραγαδα πρωκτου ΑΝΑΤΟΜΙΑ

ΡΑΓΑΔΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Σε περιπτώσεις που η ραγάδα εμφανίζεται χωρίς κάποιο εμφανές αίτιο θα πρέπει να γίνεται διερεύνηση για φλεγμονώδεις παθήσεις π.χ νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα.

Η συχνότερη θέση εμφάνισης της ραγάδας πρωκτου είναι η οπίσθια και αυτό λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και μυϊκής στήριξης της περιοχής. Με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσεται μια υπερτροφική δερματική πτυχή (φρουρός αιμορροΐδα) επί τα εκτός της ραγάδας και μια πρωκτική θηλή επί τα εντός ως αποτέλεσμα της χρόνιας προσπάθειας να επουλωθεί.

Ραγαδα πρωκτου: Συμπτώματα

Τα κύρια και χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο πόνος και η απώλεια αίματος. Ο πόνος είναι οξύς και ισχυρός, εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κένωσης και διαρκεί συνήθως λίγα λεπτά. Συχνά εμφανίζεται ένα δεύτερο κύμα πόνου λίγη ώρα μετά την κένωση που διαρκεί για αρκετές ώρες. Το αίμα είναι μικρής ποσότητας και κυρίως το βλέπουμε μόνο στο χαρτί και όχι στη λεκάνη όπως εμφανίζεται συχνά στις αιμορροΐδες.

Μερικές φορές μπορεί να παρατηρήσουμε απώλεια βλέννης και κνησμό στις χρόνιες περιπτώσεις.

Ραγαδα πρωκτου: Εξέταση

Η υποψία της ύπαρξης ραγάδας πρωκτού (δακτυλίου) τίθεται ισχυρά από το ιστορικό του ασθενή και επιβεβαιώνεται από την επισκόπηση του πρωκτού. Η δακτυλική εξέταση στην οξεία ραγάδα είναι επώδυνη και συστήνεται να αποφεύγεται. Συχνά η ραγάδα πρωκτού συνυπάρχει με υπερτονία του σφιγκτήρα (μη χαλαρός) η οποία αναγνωρίζεται κατά την εξέταση του ασθενή, όταν δεν υπάρχει όμως υπερτονία είναι καλό να γίνεται μανομετρία πριν την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης. Ο έλεγχος του σφιγκτήρα είναι ζωτικής σημασίας στις γυναίκες και ειδικά τις πολύτοκες καθώς μια επέμβαση σε ένα ήδη ταλαιπωρημένο από τις γέννες μυ μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.

Ραγαδα πρωκτου: Θεραπεία

Η θεραπεία της ραγάδας πρωκτου (δακτυλίου) όταν είναι πρόσφατη γίνεται με συντηρητικά μέτρα. Λέγοντας συντηρητική αγωγή εννοούμε την αποφυγή της χειρουργικής παρέμβασης.  Στην οξεία λοιπόν φάση συστήνουμε στον ασθενή να έχει μαλάκα και ογκώδη κόπρανα που πρακτικά σημαίνει να προσθέσει στη διατροφή του φυτικές ίνες και υγρά ενώ μπορεί να υποβοηθηθεί με τη χρήση φαρμάκων που διευκολύνουν την κένωση (παραφινέλαιο). Η περιοχή πρέπει να διατηρείται καθαρή με πλύσιμο με νερό χωρίς όμως να γίνεται κατάχρηση στη χρήση σαπουνιού και χαρτιού υγείας.

Τα εδρόλουτρα (καθόμαστε 10-15 λεπτά σε ζεστό νερό, όχι καυτό) ανακουφίζουν από τον πόνο λύνοντας το σπασμό του σφιγκτήρα και βελτιώνουν την αιμάτωση και την επούλωση της πληγής. Τέλος οι αλοιφές όπως η Emla και η Xylocaine που δρουν τοπικά αναισθητοποιώντας την περιοχή στη διάρκεια και μετά την κένωση μειώνουν τον πόνο και έμμεσα επιταχύνουν την επούλωση.

Εκτός όμως από την κλασική θεραπεία που αναφέραμε υπάρχουν και κάποια νεότερα φάρμακα που κάνουν όπως συχνά αποκαλείται χημική σφικτηροτομή. Αυτά είναι η αλοιφή τρινιτρικής γλυκερίνης (Rectogesic) που προκαλεί χάλαση στον έσω σφιγκτήρα και ανακουφίζει από τον πόνο. Η κυριότερη παρενέργεια είναι η κεφαλαλγία. Επίσης συγγενείς ουσίες με παρόμοια αποτελέσματα είναι η αλοιφή νιφεδιπίνης και διλτιαζέμης. Οι τρεις παραπάνω ουσίες είναι γνωστές από τη χρήση τους στην καρδιολογία και εκεί εντοπίζονται και οι συνήθεις παρενέργειες τους πτώση της πίεσης, εξάψεις, πονοκέφαλοι.

Μια ακόμα νεότερη ουσία πολύ γνωστή από τη χρήση της στην πλαστική χειρουργική είναι η Τοξίνη της Αλλαντίασης (Botox) που προκαλεί παράλυση του σφιγκτήρα και βελτίωση της αιμάτωσης. Όπως όλα τα φάρμακα έχει κάποιες παρενέργειες μια από αυτές είναι η αλλεργία και η παροδική ακράτεια που όμως αναστρέφεται όταν χαθεί η επίδραση της ουσίας, και οι δυο είναι εξαιρετικά σπάνιες παρενέργειες. Το botox (50 iu) γίνεται υπό μορφή ένεσης στην περιοχή του σφιγκτήρα και η δράση του είναι για 3-6 μήνες.

Τα ποσοστά επιτυχίας των συντηρητικών θεραπειών φτάνουν το 80%.

Εφόσον η φαρμακευτική θεραπεία αποτύχει οδηγούμαστε στην χειρουργική αντιμετώπιση.

Η πρώτη μέθοδος που εφαρμόστηκε στη θεραπεία της ραγάδας πρωκτου ήταν η διαστολή τεσσάρων δακτύλων (μεθοδος Peter Lord) η οποία σήμερα τείνει να καταργηθεί λόγω της σοβαρής ακράτειας που δημιουργούσε ιδίως στις γυναίκες από την ανώμαλη ρήξη του έσω σφιγκτήρα. Η διαστολή όταν εφαρμόζεται πρέπει να γίνεται ελεγχόμενα μέχρι 4 εκ. διάμετρο με χρήση ειδικου μπαλονιού ή διαστολεα και οχι με τα δάκτυλα, και αφού έχει προηγηθεί έλεγχος του σφιγκτήρα με μανομετρία και υπέρηχο.

Δυστυχως ακομα και σημερα εφαρμοζεται απο ορισμένους χειρουργους και μαλιστα σε ακραίες τιμες διαστολής 8-10εκ (6-8 δάκτυλα) με σοβαρα προβληματα ακρατειας στους ασθενείς. Τα φαινομενα ακράτειας μετα διαστολη συνηθως δεν εμφανιζονατι άμεσα αλλα μετα την ηλικια των 60 και ειναι ιδιαιτερα εντονα στις γυναίκες που εχουν πιο ασθενικό σφιγκτήρα ο οποιος επιβαρυνεται και απο τους φυσιολογικους τοκετούς.

Διαστολή δακτυλίου προτιμάται σαν θεραπεία σε άλλες παθήσεις όπως στενώσεις του πρωκτού μετά από επεμβάσεις ή ακτινοβολία καθώς υπάρχουν πολύ ανώτερες σε ασφάλεια και αποτελεσματικότητα θεραπείες για τη ραγαδα όπως περιγράψαμε.

Ραγαδα πρωκτου ΠΡΩΚΤΟΥ

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ

Μια αλλη μεθοδος ειναι η νεαροποίηση και χειρουργικός καθαρισμός της ραγάδας με ή χωρίς botox. Η τεχνική αυτή κερδιζει διαρκως εδαφος στο εξωτερικό καθως δεν επηρεαζει το σφιγκτηρα και ειδικα οταν συνδυαστει με το botox πετυχαινει ποσοστα θεραπεια αντιστοιχα της σφιγκτηροτομής χωρις ομως κινδυνο ακράτειας.

Σε δυσκολες περιπτωσεις οπου εχουν προηγηθει αλλες επεμβασεις (διαστολη, σφιγκτηροτομη) και υπαρχει εντονος κινδυνος ακρατειας εφαρμοζονται τεχνικες με χρηση μοσχευματος (κρημνος βλενογονου ή/και δερματος) και γίνεται πλαστική αποκατάσταση της περιοχης της ραγαδας χωρις να επιβαρυνετε ο σφιγκτήρας.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η έσω πλάγια σφικτηροτομή κατά την οποία γίνεται μια μικρή τομή στον έσω σφιγκτήρα έως το 50% του πλάτους του. Το μήκος της σφικτηροτομής είναι συνήθως ανάλογο του μεγέθους της ραγάδας δεν πρέπει όμως να υπερβεί το όριο της οδοντωτής γραμμής. Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται από 90-95% εντούτοις δεν απουσιάζουν οι επιπλοκές όπως η εκχύμωση, η αιμορραγία (σπάνια) και η ακράτεια (σε ποσοστό 10-15%).

Ραγαδα πρωκτου ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ

Οι δύο μέθοδοι διαστολη και σφιγκτηροτομή εφαρμόζονται όταν η πίεση ηρεμίας του σφιγκτήρα στη μανομετρία είναι αυξημένη καθώς όταν είναι φυσιολογική τα αποτελέσματά δεν είναι τόσο καλά και ο κινδυνος ακρατειας είναι μεγάλος. Σε αυτές τις περιπτώσεις (με φυσιολογικές ή χαμηλές πιέσεις σφιγκτήρα) καταφεύγουμε στη νεαροποίηση και χειρουργικό καθαρισμό της ραγάδας με ή χωρίς botox, ή στην πλαστική αποκατάσταση με κρημνό. Το διάγραμμα δείχνει ένα απλοποιημένο θεραπευτικό αλγόριθμο.

Ραγαδα πρωκτου: Συμπέρασμα

Η θεραπεία της ραγάδας πρωκτου (δακτυλίου) αποτελεί πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Η μεν συντηρητική θεραπεία είναι πιο μακρόχρονη και καθυστερεί να ανακουφίση από τον πόνο η δε χειρουργική θεραπεία βελτιώνει άμεσα τα συμπτώματα αλλά υπάρχει ο κίνδυνος της ακράτειας ειδικά στις γυναίκες.

Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται μετά από ενημέρωση του ασθενή και όταν χρειάζεται να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος για τη διευκρίνισή της κατάστασης του σφιγκτήρα με μανομετρια και ενδοσκοπικο υπερηχογράφημα. Συνολικά το 80% των ασθενών βελτιώνεται με τη συντηρητική αγωγή και μόνο το 20% καταλήγει στο χειρουργείο.