Καρκίνος ορθού


Καρκίνος ορθού

Καρκίνος ορθού χωρίς μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι ή ειλεοστομία ή κολοστομία)

Καρκίνος ορθού: Μπορούμε να αποφύγουμε την παρά φύση έδρα* (σακουλάκι ή ειλεοστομία ή κολοστομία) στον καρκίνο του ορθού ακόμα και για όγκους κοντά στο σφιγκτήρα (έως και 1εκ). 

Νέα πρωτοποριακή μέθοδος αποφυγής τόσο της μόνιμης όσο και της προσωρινής παρά φύση έδρας (ειλεοστομίας ή κολοστομίας) για τους πολύ χαμηλούς όγκους του ορθού που δεν απαιτεί ειδική διατροφή ή δεύτερο χειρουργείο.

Γενικά για τον καρκίνο του ορθού.

Το ορθό αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου πριν τον πρωκτό. Το μήκος του είναι περίπου 12-15εκ και γειτονεύει με τα υπόλοιπα όργανα της πυέλου όπως την ουροδόχο κύστη, τις σπερματοδόχους και τον προστάτη στον άνδρα, τη μήτρα και τον κόλπο στη γυναίκα. Η θέση του ορθού και η ανατομία της πυέλου καθιστούν δύσκολη και απαιτητική την διενέργεια επεμβάσεων στην περιοχή αυτή. Ειδικά στον καρκίνο ορθού θα πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς εντέρου.

Ο  καρκίνος ορθού μαζί με τον καρκίνο παχέος εντέρου αποτελούν την 3η σε συχνότητα κακοήθη νόσο στους άντρες αλλά και στις γυναίκες. Το 72% των καρκίνων του εντέρου εμφανίζεται στο παχύ έντερο και το 28% στο ορθό. Εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 60 με εξαίρεση τις κληρονομικές μορφές που μπορεί να αναπτυχθούν και σε νεαρές ηλικίες.  Συνεπώς συστήνεται ο έλεγχος με κολονοσκόπηση να ξεκινάει 10 έτη νωρίτερα, δηλαδή στην ηλικία των 50 ετών  και εφόσον είναι φυσιολογική να επαναλαμβάνεται ανά 5 έτη.

Το 50% των περιστατικών καρκίνου εντέρου βρίσκονται στο ορθό και το σιγμοειδές διότι εκεί συσσωρεύονται τα κόπρανα πριν την αφόδευση τα οποία περιέχουν τις τοξικές ουσίες που προσλαμβάνουμε από τις τροφές. Η εξέλιξη ενός πολύποδα (καλόηθες αδένωμα) σε καρκίνο (κακόηθες αδενοκαρκίνωμα) γίνεται με αργό ρυθμό ώστε να χρειάζεται τουλάχιστον διάστημα 5 έως 10 ετών για αυτή την μεταβολή. Χάρη στη βραδεία εξέλιξη έχουμε τη δυνατότητα της έγκαιρης διάγνωσης με κολονοσκόπηση ανά 5 έτη.

 

Καρκίνος ορθού

Καρκίνος ορθού στάδια.

 

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο ορθού.

Παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του ορθού αποτελούν γενετικοί παράγοντες (οικογενής πολυποδίαση, σύνδρομο Lynch, χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι, συγγενείς με ιστορικό καρκίνου). Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των συγγενών νωρίτερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό τουλάχιστον μια δεκαετία. Αν για παράδειγμα ένας γονιός εμφάνισε όγκο στο έντερο στην ηλικία των 40 καλό θα είναι να ελεγχθούν τα παιδιά του μέχρι την ηλικία των 3ο. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η διατροφή (τροφές με συντηρητικά, κόκκινο κρέας), το αλκοόλ, η παχυσαρκία και το κάπνισμα.

Θεραπεία του καρκίνου ορθού.

Ο καρκίνος ορθού όπως και του υπόλοιπου εντέρου έχει καλή πρόγνωση εάν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά. Η αντιμετώπιση και θεραπεία του ασθενή με καρκίνο στο έντερο όπως και για κάθε άλλο είδος καρκίνου πρέπει να συντονίζεται από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών.

Η διεπιστημονική ομάδα (multidisciplinary team) αποτελείτε συνήθως από τον χειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινοθεραπευτή, τον γαστρεντερολόγο, τον ακτινολόγο και τον παθολογοανατόμο. Μπορούμε να επιτύχουμε ποσοστά ίασης άνω του 90% στα αρχικά στάδια. Το σημαντικότερο όπλο στην θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού είναι ο ριζικός και σωστός χειρουργικός καθαρισμός δηλαδή η ογκολογική κολεκτομή. Όμως ειδικά στον καρκίνο του ορθού λόγω της ανατομικής του θέσης είναι συχνά αναγκαία η προεγχειρητική θεραπεία με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (neoadjuvant therapy). 

Η θέση του ορθού πολύ κοντά στο σφιγκτήρα και τα υπόλοιπα όργανα της πυέλου (προστάτη, μήτρα, κόλπο, ουροδόχο κύστη,  αγγεία, νεύρα) είναι η κύρια αιτία που έχει μεγαλυτέρα ποσοστά υποτροπής συγκριτικά με τους αντίστοιχους όγκους στο υπόλοιπο παχύ έντερο.

Η προεγχειρητική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία στον καρκίνο του ορθού θα πρέπει να γίνεται σε όσους όγκους διηθούν το τοίχωμα του και επεκτείνονται εκτός του ορθού ή όταν συνυπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες με υποψία μεταστάσεων. Η προεγχειρητική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία  πετυχαίνει:

  1. την σμίκρυνση του όγκου και την υποσταδιοποίηση του (μειώνεται το στάδιο της νόσου)
  2. αυξάνει την πιθανότητα διάσωσης και διατήρησης του σφιγκτήρα ώστε να αποφύγουμε την μόνιμη παρά φύση έδρα
  3. ασφαλέστερα ογκολογικά όρια εκτομής
  4. μειωμένη τοξικότητα σε σχέση με την μετεγχειρητική ακτινοβολία
  5. καλύτερο έλεγχο ή ακόμα και εξαφάνιση της τοπικής νόσου και των μικρομεταστάσεων
  6. πλήρη εξαφάνιση του καρκίνου ορθού σε ποσοστό 20-25%

Βέβαια επιβαρύνει την επέμβαση και αυξάνει τις πιθανές επιπλοκές όμως το όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο και πλεονεκτεί σε σχέση με το να γίνει η θεραπεία μετά την επέμβαση (μετεγχειρητική ακτινοβολία).

Το κλασικό θεραπευτικό σχήμα λοιπόν για τον καρκίνο του ορθού είναι ακτινοβολία ταυτόχρονα με  χημειοθεραπεία (χάπι από το στόμα, Xeloda) για 5 εβδομάδες, διακοπή θεραπείας για άλλες 6-12 εβδομάδες και μετά εξετάσεις για επανασταδιοποίηση και ακολουθεί η επέμβαση. Μετά την επέμβαση συνεχίζεται εφόσον χρειάζεται μόνο χημειοθεραπεία. Φυσικά η θεραπευτική αγωγή μπορεί να διαφέρει από το παραπάνω σχήμα εφόσον κριθεί απαραίτητο από την διεπιστημονική ομάδα.

ΣΟΣ: Πριν την έναρξη της ακτινοβολίας έχει πολύ μεγάλη σημασία να γίνει λεπτομερής καταγραφή της θέσης του όγκου ειδικά όταν βρίσκεται πολύ κοντά στο σφιγκτήρα, διότι μετά μπορεί να μην είναι σαφή τα όρια του. Ο ρόλος του εξειδικευμένου χειρουργού εντέρου στην περίπτωση αυτή είναι ζωτικής σημασίας διότι θα αναλάβει να αφαιρέσει τον όγκο και να μας γλιτώσει από την παρά φύση έδρα. Συνεπως πρέπει πρώτα να βρούμε τον ειδικό χειρουργό ο οποίος θα συντονίσει την διεπιστημονική ομάδα, πριν ξεκινήσουμε οποιαδήποτε θεραπεία.

Συνεπώς στον καρκίνο ορθού συνήθως απαιτείται να γίνεται ακτινοβολία και χημειοθεραπεία πριν από την επέμβαση  για να επιτύχουμε καλύτερα ποσοστά θεραπείας. Αν η ακτινοβολία και χημειοθεραπεία γίνουν μετά την επέμβαση όπως  υποστηρίζουν ορισμένοι συνάδελφοι τότε αυξάνουμε τις παρενέργειες της ακτινοβολίας και τα ποσοστά υποτροπής.  

Εξαιρούνται από την ακτινοβολία τα πολύ αρχικά στάδια της νόσου και πάλι όμως εξατομικεύεται με βάση τον ασθενή και την ιστολογική εικόνα του όγκου, οι αποφάσεις για το θεραπευτικό πρωτόκολλο λαμβάνονται από το ογκολογικό συμβούλιο της διεπιστημονικής ομάδας που λαμβάνοντας υπόψιν την μοναδικότητα του κάθε ασθενή αποφασίζει για τη βέλτιστη αγωγή.

Σταδιοποίηση στον καρκίνο ορθού.

Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από τις εξετάσεις σταδιοποίησης του ασθενή. Η ολοκληρωμένη μελέτη του ασθενή προϋποθέτει τις παρακάτω εξετάσεις:

  1. κολονοσκόπηση με λήψη βιοψίας
  2. αξονική θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας με σκιαγραφικό
  3. αιματολογικές εξετάσεις και καρκινικοί δείκτες (CEA)
  4. μαγνητική πυέλου με πρωτόκολλο ορθού ή/και ενδοσκοπικός υπέρηχος

Οι πρώτες τρεις εξετάσεις είναι κοινές και για τον καρκίνο του εντέρου, όμως η τελευταία αποτελεί την πλέον ειδική εξέταση για το ορθό η οποία θα κρίνει μαζί με την εξέταση από τον χειρουργό  την πιθανότητα μόνιμης ή όχι παρά φύση έδρας (κολοστομία ή σακουλάκι). Είναι λοιπόν κατανοητό ότι η μαγνητική ορθού ή ο ενδοορθικός υπέρηχος πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα και από ειδικούς ακτινολόγους (μαγνητική)  ή γαστρεντερολόγους (ενδοσκοπικός υπέρηχος).

Επειδή είναι σύνηθες λάθος ο ασθενής να αντιμετωπίζεται αρχικά από τον ιατρό που ανακαλύπτει το πρόβλημα που συχνά δεν έχει την ανάλογη εμπειρία και αυτό ενίοτε δυσχεραίνει την σωστή θεραπεία, καλό είναι μόλις τεθεί η διάγνωση πολύποδα ή όγκου στο ορθό να έρχεται τόσο ο ασθενής όσο και ο ιατρός του σε επικοινωνία με την ειδική ομάδα ώστε να γίνετε μια συντονισμένη από κοινού θεραπευτική προσέγγιση του πάσχοντα.

 

Καρκίνος ορθού

Καρκίνος ορθού συχνότητα κατανομής.

 

 

Χειρουργική θεραπεία στον καρκίνο ορθού.

Καρκίνος ορθού, τα μυστικά της χειρουργικής.

Το ορθό αποτελεί το τελικό άκρο του παχέος εντέρου. Εξαιτίας της ανατομικής του θέσης η θεραπεία του διαφοροποιείται από αυτήν του παχέος εντέρου.  Τα χαρακτηριστικά του ορθού που αυξάνουν την δυσκολία των επεμβάσεων του και προσδίδουν τον ιδιαίτερο χαρακτήρα στην θεραπεία του καρκίνο του ορθού  είναι τα παρακάτω:

  1. Το ορθό εντοπίζεται κυρίως έξω από την κοιλιακή χώρα, διότι απομονώνεται από τα όργανα της κοιλιακής χώρας με μια μεμβράνη που ονομάζεται περιτόναιο.
  2. Το ορθό ευρίσκεται στον πολύ στενό χώρο της πύελου (λεκάνης), ο οποίος στενεύει όσο προχωράμε προς το κατώτερο άκρο του πυελικού εδάφους.
  3. Στον περιορισμένο αυτό χώρο, στα πλάγια του ορθού βρίσκονται αγγεία προς τα κάτω άκρα, νεύρα τα οποία είναι υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση, και οι ουρητήρες που μεταφέρουν τα ούρα από τα νεφρά στην κύστη.
  4. Το ορθό περιβάλλεται από το μεσοορθό που αποτελείται κυρίως από λίπος και εμπεριέχει τα αγγεία, τα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες, η ολική αφαίρεση του είναι υποχρεωτική καθώς περιέχει τους λεμφαδνες και τις πιθανές μικρομεταστάσεις που ευθύνονται για την υποτροπη της νόσου. Το ορθό συνεπώς πρέπει να αφαιρείται μαζί με το μεσοορθό και τους λεμφαδένες που αυτό περιέχει ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες υποτροπής και μεταστάσεων.
  5. Στο κατώτερο άκρο του ορθού βρίσκεται ο πρωκτός με τον σφιγκτήρα. Ο σφιγκτήρας αποτελεί το κριτικό σημείο για την αποφυγή της μόνιμης  κολοστομίας (παρα φύση έδρα ή σακουλάκι). Τα τελευταία 5εκ του ορθού είναι  εγκλωβισμένα στον πολύ στενό χώρο της πυέλου (λεκάνης) ανάμεσα στα νεύρα, τα οστά, την ουροδόχο κύστη, τον προστάτη (στον άνδρα) και τη μήτρα με τον κόλπο (στη γυναίκα) που η πρόσβαση είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Οπως γίνεται αντιληπτό από τα  παραπάνω η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό γίνεται πιο δυσχερής όσο αυτός βρίσκεται πιο κοντά στον σφιγκτήρα. Η αρχική επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή όπου ο χειρουργός αφαιρούσε το ορθό μαζί με το σφιγκτήρα. Αυτονόητο ήταν ότι εφόσον αφαιρούνταν ο σφιγκτήρας έπρεπε να δημιουργηθεί μια μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) στην κοιλιακή χώρα από την οποία θα  αποβάλλονταν τα κόπρανα.

Στην περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα, μέσο και κάτω τμήμα του ορθού, που σημαίνει κάτω από τα 7-8εκ από το δακτύλιο, θα πρέπει να αναζητήσουμε έναν εξειδικευμένο χειρουργό εντέρου (colorectal surgeon). Ο χειρουργός εντέρου μπορεί να χειρουργήσει αυτούς τους όγκους διατηρώντας τον σφιγκτήρα, ώστε ο ασθενής να μην χάσει τη φυσιολογική του λειτουργία.

Η επέμβαση αυτή ονομάζεται χαμηλή προσθία εκτομή και συνοδεύεται από διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού (όταν η απόσταση είναι μικρότερη από 3εκ από το σφιγκτήρα ή 5εκ από τον δακτύλιο), μπορεί δε να γίνει ακόμα και σε όγκους 1 εκ από το σφιγκτήρα. Με τις μεθόδους αυτές ο ασθενής μπορεί να αποφύγει τη μόνιμη παρά φύση έδρα.

Η διασφιγκτηριακή εκτομή στον καρκίνο του ορθού γίνεται όταν ο όγκος βρίσκεται πολύ κοντά στο σφιγκτήρα (1-2εκ) ώστε δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του χωρίς να συμπεριλάβουμε τμήμα του έσω σφιγκτήρα. Η αποκατάσταση της ανατομίας του πρωκτού γίνεται με τη συρραφή με απορροφησιμα ράμματα του υγιούς εντέρου πάνω στον εναπομείναντα έξω σφιγκτήρα.

Ο μύθος ότι ο ασθενής με καρκίνο ορθού καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι) πλέον δεν ισχύει και είναι σημαντικό να το γνωρίζουμε. Η μοναδική απόλυτη ένδειξη αφαίρεσης του σφιγκτήρα είναι όταν έχει προσβληθεί και αυτός από τον όγκο ειδάλλως ακόμα και το 1 εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα είναι ασφαλές για να γίνει μια άριστη ογκολογικά επέμβαση.

Η σύγχρονη τάση διεθνώς είναι να μειωθεί ο αριθμός των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων δημιουργίας μόνιμης παρά φύση έδρας (κολοστομίας ή σακουλάκι), οι οποίες θα πρέπει να γίνονται μόνο σε κάποιες περιπτώσεις όπως όταν προσβάλλεται και ο σφιγκτήρας από τον καρκίνο ή όταν υπάρχει έντονο πρόβλημα ακράτειας.

Όλα τα παραπάνω για την θεραπεία του καρκίνου του ορθού αναλύονται διεξοδικά στις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) διεθνών ογκολογικών οργανισμών του εξωτερικού όπως ο Αμερικάνικος NCCN www.nccn.org.

Καρκίνος ορθού θεραπεία με Λαπαροσκοπική ή Ρομποτική χειρουργική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής και της κλασικής χειρουργικής στην θεραπεία του καρκίνου του εντέρου και ειδικά του ορθού είναι ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ζητήματα και τώρα έρχεται να προστεθεί και η ρομποτική χειρουργική. 

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική αν και έχουν οφέλη και συγκεκριμένες ενδείξεις δεν μπορούν να αντικαταστήσουν πάντα την κλασική χειρουργική. Η κλασική χειρουργική αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού με αποκορύφωμα τις δύσκολες και προχωρημένες περιπτώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική προτιμάται σε καλοήθεις παθήσεις και μικρούς όγκους που δεν εγκυμονούν κίνδυνο διασποράς. Η δε ρομποτική χειρουργική είναι ακόμα υπό μελέτη πάντως θα μπορούσε να χρησιμοποιείται όπου και η λαπαροσκοπική αφού είναι παραλλαγή αυτής.

 

Συμπεράσματα για τον καρκίνο του ορθού.

Συνεπώς πρέπει να διαλέγουμε το χειρουργό μας με βάση την εξειδίκευση και την εμπειρία του. Ο εξειδικευμένος χειρουργός θα μας προτείνει πια μέθοδος έχει ένδειξη για την περίπτωση μας. Ειδικά στους όγκους που απέχουν 1-3εκ από το σφιγκτήρα η διασφιγκτηριακη εκτομή είναι η μέθοδος που θα μας γλιτώσει από την μόνιμη παρά φύση έδρα (σακουλάκι).

Σε όγκους του ορθού που είναι αρχικού σταδίου Τ1 με χαμηλή επιθετικότητα έχει ένδειξη και η μέθοδος TEM – TAMIS που γίνεται από τον πρωκτό χωρίς τομή και με ελάχιστες παρενέργειες, ενώ για αρχικού σταδίου όγκους σε άλλα τμήματα του εντέρου ενδείκνυται η μέθοδος ESD.

 

Παρουσίαση νέας μεθόδου χωρίς παρά φύση έδρα στον καρκίνο του ορθού.

Μέχρι τώρα μιλούσαμε για την αποφυγή της μόνιμης παρά φύση έδρας στον καρκίνο του ορθού. Συνήθως γίνεται μια προσωρινή στομία* για 2-6 μήνες έως ότου επουλωθεί η αναστόμωση στο έντερο. Στη συνέχεια με μια δεύτερη επέμβαση αφαιρείται το προσωρινό σακουλάκι. Στο παρακάτω άρθρο περιγράφεται η νέα τεχνική της διασφιγκτηριακής εκτομής με pull-through delayed αναστόμωση που αποφεύγει και την προσωρινή παρά φύση έδρα. Η μέθοδος παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα στο συνέδριο του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών που διενεργήθηκε στο Μέγαρο Μουσικής 23-25 Σεπτεμβρίου 2016.